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麻醉是一项高风险的技术,麻醉安全问题始终是麻醉学科的头等大事,但现有教科书对此涉及不多,或虽有涉及但内容过于简单。为了强化麻醉安全意识,便于进修生、实习生重视麻醉安全问题,本人认为应结合工作经验和实例,并归纳成条理性,方能收到较好的效果。以下介绍本人的体会。
1完善准备工作 不打无准备之仗 准备工作非常重要,即使很有经验的医师如果在某一台麻醉前准备不充分,当出现紧急情况时就不可能做到争分夺秒,充分发挥其技术优势。如麻醉前应先将麻黄碱和阿托品准备好,如不用也不应视作浪费。麻醉医师要对麻醉手术中各个环节中可能出现的各种各样的问题有所预测,有所准备,在处理时才能从容不迫。任何麻醉前均需先开放静脉,都必须有麻醉机和适当的监护设备,都必须要有一定的抢救药品。
病人情况是千变万化的,病人只要交到了麻醉医师手上,不管是否麻醉,都要对病人的安全负责,这就要求备急诊的麻醉医师不仅要有很强烈的应急意识,还要有充分的准备。例如有一例患者系上肢刀砍伤,需行臂丛麻醉,患者入室时生命体征尚平稳,在麻醉医师正在做准备时患者突发颠痫,牙关紧闭,口吐白沫,全身抽搐,呼吸抑制,幸好此时已开放静脉,麻醉药品已准备好,在给丙泊酚、司可林,面罩加压给氧后,很快病人转危为安。
2严格执行三查七对 除应查对病人病情、麻醉机、监护仪、吸引器等,在抽药前还应清理麻醉工作台上可能剩余的麻醉药品、空针、生理盐水等,以免混淆。 麻黄碱、地塞米松、 肾上腺素、阿托品等均为1ml 安瓿,极易混淆,应特别小心。某制药厂生产的欧贝和爱络虽大小不同但在包装上极为相似,曾有一位医师将两支共200mg 爱络误作两支欧贝加入止痛泵中,幸及时发现未造成严重后果,但如果将一支爱络误作一支欧贝加入负荷量中则非常危险。任何药品均需双人核对方能注入患者体内。
3加强监测力度 应最大限度地使用现有的监测设备。对于一些硬膜外的病人,有的医师在使用综合监测仪的时候,往往只使用其中的无创血压和SpO2 ,而将心电监测闲置不用,实在是对资源的一种浪费。若做了有创血压监测,如不需要将其带回病房进一步监测,也至少应等拔完气管导管,患者循环平稳后再将其拔除,因为在拔管时,或者在搬动病人时仍有可能发生循环的剧烈波动,另外也有个别手术因为引流过多,在离开手术室前面临“二进宫”的危险,因此对已做有创血压监测的患者最好在离开手术室前最后拔除,有条件的也可带回病房继续监测。对于一些患高血压、心脏病的老年病人或俯卧位的病人应在麻醉前局麻下将动脉穿刺好。重危病人及长时间手术病人一定要导尿监测尿量。
4加强呼吸管理 任何手术的麻醉,呼吸的管理仍然是最重要和最关键的,也是最容易造成医疗差错的环节。最容易出现问题的几个环节是(1)气源 在非中心供氧的情况下仍会有将氧气瓶和其它气瓶搞混的可能,应特别小心。(2)流量 机械通气后忘记打开氧流量的情况很常见,主要是没有形成一个很好的习惯。例如在气管插管完成后很多医师忙着去记录,而没有将整个呼吸机系统作一全面的检查,很容易出现问题。(3)钠石灰 有一位医师发现CO2偏高,他不是去全面的查找原因,而是拼命地增加潮气量和呼吸频率,潮气量达到1200ml呼吸频率达每分钟18次仍不能解决问题,最后发现是钠石灰失效,说明这位医师没有很好的分析问题。也有若干次在没有钠石灰的情况下做机械通气,这都说明我们在麻醉前没有很好地检查。(4)报警系统 麻醉医师应对呼吸机及报警声音非常敏感。我在工作中曾多次有意将呼吸机短时间关掉关掉几分钟,以考验低年质医师能否及时发现,有相当一部分进修医师或低年资医师不能及时对呼吸机的报警作出反应,说明平时在这方面的训练不够,在呼吸工作正常的情况下如因报警设置不合理而引起的报警应及时消除。(5)活瓣 国产呼吸机尤其易发生活瓣失灵的问题,因此应经常检查,任何呼吸波形的可疑变化都应想到活瓣失灵的可能。(6)限压设定 在机械通气时应将压力限定设定在合适的范围内,过高或过低都不利于患者的安全 (7)应变能力 一次一个全麻病人在推注完肌松药后人工辅助呼吸时胸廓不抬,用喉镜暴露声门后发现声门紧闭,气管导管无法插入,情况非常危机,紧急用20G套管针做环甲膜穿刺,套管针后接一三通,经延长管和氧气流量瓶连接,控制三通间断给氧,争取了时间,挽救了病人的生命,这一切既取决于平时完善的准备与训练也与临时的应变能力有关。(8)其它 有一次一位医师插完管后忙着去固定气管导管,呼吸机处于手控状态,但氧气流量很大,皮囊在瞬间就变的很大,非常危险,如不及时发现很可能将病人的肺涨破。类似的情况已发生了好几次,插管后经判断导管位置合适应及时改为机控,或虽在手控状态下但应将流量减小或将排气阀打开。因此插管后即刻应将整个麻醉呼吸机再系统地检查一遍。
5正规操作 减少不必要的失误 在医疗操作中一定要规范,否则将增加失误率。例如有一术者用ARROW成人双腔包为患者做股静脉穿刺置管,将导引钢丝顺利置入股静脉后,未能按常规操作,在导引钢丝尚未从静脉导管尾部伸出时就将开始置管,结果将导引钢丝带入患者体内,且游走至骨盆入口与骶髂关节面交界处的髂静脉内,最后在麻醉状态下经X光引导、静脉切开并用一把五管科的气管异物钳方将钢丝取出,这种情况实属罕见。类似的情况也时有发生,例如硬膜外导管断入体内也多由于非正规操作引起,这就提醒我们在麻醉过程中一定要注意规范化操作。
6加强容量治疗 容量是维持血压的基本条件,也是维持麻醉平稳的重要条件之一。近几年来由于贺斯等代血浆的使用,术后患者很少再出现低血压的表现。容量治疗不应千篇一律,应根据病人情况、手术时间、大小等制定合理的计划并依据监测准确的判断处理。例如个别心功能不全的患者行胃肠手术,心功能和容量往往是一对矛盾,术中的低血压有可能是容量的问题,也有可能是心功能的问题,若判断错误往往使患者雪上加霜,应引起我们的高度重视 [1]。
7合理掌握麻醉深度 由于连台手术的不断增加,为提高效率及时拔管往往会减少手术中麻醉药物的使用量和过早的停药,但任何手术都应有一定的麻醉深度,过浅不利于安全且以增加应急反应为代价。不应完全以拔管时间的长短来衡量一台麻醉质量的好坏。在手术结束前患者不应出现呛咳、躁动,尤其是小儿、气道高反应患者、和高血压、心脏病患者。手术结束前可适当提前停用肌松药,但应加大丙泊酚的用量,使病人平稳度过拔管期同时又不过多浪费时间。
手术中引起低血压的原因有很多,大多为容量问题。出现低血压时有的医师习惯于大幅度地减少吸入麻醉药或丙泊酚的浓度。对于一台麻醉如果先予的吸入麻醉药物的浓度或丙泊酚的浓度能使患者维持在一个比较满意的血压状态下,那随后出现的低血压也一般不会由麻醉深度造成的,如果是容量的原因应加快输血、输液或临时给予升压药。对于以吸入为主的麻醉大幅度减轻吸入麻醉药的浓度后比将使麻醉很快变浅,浅麻醉下应急反应增加血压会相对增高,掩盖低血压的表现,妨碍针对性地治疗,也不利于麻醉的平稳。对于术中出现的低血压应首先分析原因,针对性治疗,并适当减轻麻醉。
8注重和外科医师、灌注医师等的合作沟通 在体外循环的过程中尤其要注意和外科医师及灌注师的合作,例如有的医师在转流相当长的一段时间后尚不知道预充液的成分,因此也很难相信他能将病人的容量和内环境调控好;在体外循环中低血压的原因有很多,可能是流量的问题、手术操作的问题、内环境的问题、心功能的问题,也可能是麻醉深度的问题等,因此应具体问题具体分析,而不应该一个人独自去处理。在处理这样的问题时应考虑有无压迫心脏、大血管等操作,灌注师是否减流量或流量是否足够,然后再考虑心功能或血管张力等问题,适当调整血管活性药物浓度。
在和其它科室的医师合作时也应加强沟通。例如在遇到骨科急诊手术时麻醉前应和骨科医师打个招呼或者等骨科医师来了以后再麻醉以减少不必要的纠纷,因为有很多骨科病人需要在麻醉前做进一步检查或谈话。曾有一例小儿气管异物的麻醉,在麻醉后插入直喉镜前曾要求五管科医师做充分的气管内表麻,但五管科医师认为上了全麻后不需要做气管内表麻,结果造成了严重的支气管痉挛。第二次我们做了充分的表麻后手术方顺利完成,事实上气管异物的麻醉不会很深,因为深了呼吸就抑制了,因此充分的气管内表麻十分重要。
9注重保持各种管道的通畅和固定 在麻醉手术中套管针滑脱、堵塞、接头脱落等现象时有发生,对于一些重危病人或小儿病人或插拔管等关键时刻,麻醉及各种抢救药品不能及时输入患者体内,将威胁到病人的生命安全,应引起我们的注意。手术室内的病人一般不宜使用头皮静脉针,均需使用套管针,液路一定要保持通畅,接头及三通等处要妥善固定好,输液皮条和三通的接头处没有螺帽固定,特别容易滑脱,最好用胶布固定。有创血压监测系统的各接头一定要连接好,否则一旦滑脱将在短时间内丢失大量血液。
10充分了解各种麻醉药物适应症、禁忌症和药物之间的相互作用 术前一定要了解患者有无特殊疾病,例如有青光眼患者术前和术中要避免使用阿托品,有哮喘患者要避免使用新斯的明。尼卡地平有延长肌松药作用时效的作用,在拔管时使用要注意有潜在呼吸抑制的风险[2]。
11完善麻醉记录
麻醉记录单非常重要,一定要如实详细的记录。例如输血时一定要记录出血量,气管插管要记录是否顺利,使用光索还是使用喉镜,气管导管的型号、深度等。麻醉记录单不能凭经验超前记录,例如有一位医师在病人还没拔管时他在麻醉记录单上已经先将病人的管子拔掉了,但该病人恰恰又因病情不适合拔管而需要送ICU,结果整个麻醉记录单全部作废重新填写,浪费很多宝贵的时间。
12其它 在安全教育过程中要强调工作责任心,在麻醉过程中严禁擅离职守,严禁看报看书。每一位麻醉医师在工作中都有自己的工作经验、特点和习惯,但要严格的上下级医师关系,下级医师要尊重上级医师的工作方式,重要的环节要请示上级医师,上级医师也要认真考虑下级医师提出的合理建议,相互尊重,团结合作,才能将一台麻醉上好。
由于注意实际与条理性,学生对麻醉安全有了感性与理性的认识,从而能积极与老师配合,共同担负起麻醉安全防范工作,使教条式的麻醉教育变成生动的实例讲解,促进了麻醉教学水平的提高。 

参考文献
1周钦海, 钱燕宁,韩传宝 等. 心功能不全伴严重低血容量患者麻醉处理一例. 临床麻醉学杂志 ,2002,18(9):510
2穆娅玲,李军,张宏.尼卡地平对维库溴铵和阿曲库铵肌松时效的影响.中华麻醉学杂志,2000,20(6):341~343
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