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摘 要: 目的 研究分析狼疮性肾炎(LN)并发医院感染的临床特点及与临床、病理的关系。方法 收集我科住院治疗的LN109例,进行医院感染因素分析。 结果 LN医院感染部位常见于下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织和消化道,分离菌株以革兰阴性杆菌和真菌为主;LN医院感染率为60.6%,病情恶化的13例中12例并发感染,其中6例直接死于严重感染;LN临床活动、病理类型呈Ⅲ、Ⅳ型者医院感染率较高,尿蛋白、血白蛋白和肾功能与医院感染显著相关(P<0.01);LN激素应用时间、住院时间亦与医院感染显著相关(P<0.01);激素合并免疫抑制剂治疗,感染率较单用激素明显增高(P<0.01),而常规量激素联合环磷酰胺间歇冲击治疗,较大剂量激素联合环磷酰胺冲击治疗,医院感染率明显下降(P<0.05)。 结论 LN医院感染率高达60.6%,这与狼疮临床、病理活动,长期大量应用激素和免疫抑制剂及长期住院密切相关。
  狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)最常累及的病变,SLE的预后与肾脏受累的程度和并发感染的程度密切相关。LN免疫功能紊乱,大量丢失蛋白及肾功能恶化,加之长期应用激素和免疫抑制剂治疗,其感染率明显增高,严重影响了SLE的预后。为此,作者对近年来我科收治的109例LN,就其临床、病理与医院感染的关系进行分析研究。

1 材料与方法
1.1 一般资料 收集我科1985年5月~1998年10月间住院的LN患者109例,男13例,女96例,年龄12~60岁,平均31岁,住院时间25~310 d,平均58 d。66例并发感染,均符合医院感染的诊断标准[1]。
1.2 临床分型 根据叶任高等的分型[2],略加修改。尿检异常型:轻~中度蛋白尿或(和)血尿;急性肾炎综合征型:起病急,血尿和蛋白尿,常伴高血压、肾功能损害;急进型肾炎综合征型:起病急,少尿甚至无尿,血尿、蛋白尿,进行性贫血和肾功能恶化;肾病综合征型:大量蛋白尿和低白蛋白血症,高度浮肿;肾炎-肾病综合征型:表现为持续大量蛋白尿、血尿和高血压、贫血及肾功能损害;终末期尿毒症。
1.3 病理分型 根据WHO制定的LN分型标准,共6型。Ⅰ型:轻微病变,本组无此类型;Ⅱ型:系膜增生型;Ⅲ型:局灶节段增生型;Ⅳ型:弥漫增生型;Ⅴ型:膜型;Ⅵ型:肾小球硬化型。本组92例行肾活检病理,肾组织送光镜、免疫酶,部分送电镜检查。
1.4 治疗方法 确诊为LN后,除5例终末期尿毒症外,其余均行激素或(和)免疫抑制剂如雷公藤(TW)、环磷酰胺(CTX)等治疗。66例并发感染者中,14例带状疱疹予抗病毒和对症处理,并发细菌感染者尽可能根据药敏试验或(和)临床、影像学检查予抗菌治疗。

2 结 果
2.1 感染部位分布,致病菌及预后 109例LN发生医院感染66例,共87例次,其中单个部位感染50例,2个部位感染11例,3处感染5例。感染率为60.6%,感染部位分布见表1。感染的66例中,14例临床诊断为带状疱疹,41例致病菌培养阳性,共检出致病菌45株,其中23例培养为单菌株,8例为2种致病菌,2例为3种致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%),革兰阳性球菌7株(15.6%),革兰阴性杆菌27株(60%)。

表1 LN医院感染部位分布

感染部位 病例数 构成比(%)
  下呼吸道 25 28.7
  泌尿道 23 26.4
  带状疱疹 14 16.1
  皮肤软组织  6  6.9
  消化道 12 13.8
  腹膜炎  6  6.9
  败血症  1  1.1

  本组109例,除5例尿毒症外,经治疗病情恶化13例,12例伴有感染;医院感染组66例,病情恶化者占18.2%,非感染组43例,病情恶化者仅1例,占2.3%,两组比较有显著差异(P<0.05)。病情恶化13例中,直接死于严重感染6例,占46.2%。
2.2 LN临床类型与医院感染的关系 尿检异常型和终末期尿毒症感染率较低,而其余各组均显著增高(P<0.01)(表2)。
表2 LN临床类型与医院感染的关系

临床类型 病例数 感染数 感染率(%)
尿检异常型     22  2   9.1
急性肾炎综合征型  11  9  81.8
急进型肾炎综合征型  9  9 100.0
肾病综合征型    43 27  64.3
 肾炎-肾病综合征型  20 18  90.0
终末期尿毒症     5  1  20.0

2.3 LN病理类型与医院感染关系 各病理类型相比较,感染率无显著差异(P>0.05)(表3)。
表3 LN病理类型与医院感染的关系

病理类型 病例数 感染数 感染率(%)
Ⅱ 12  5 41.7
Ⅲ 13  9 69.2
Ⅳ 63 43 68.3
Ⅴ  4  1 25.0
Ⅵ  5  1 20.0

2.4 相关因素 LN尿蛋白、血白蛋白、肾功能、小管间质病变、激素应用时间、住院时间及不同治疗方案与医院感染的关系,见表4、表5。
表4 LN的易感因素

项目 24h蛋白尿(g) 血白蛋白(g/L) 血肌酐(μmol/L) 小管间质病变 激素应用时间(月) 住院时间(d)
<3.5 ≥3.5 ≤30 >30 <176.8 ≥176.8 <20% ≥20% 1~3 4~6 7~12 >12 <30 31~60 >60
病例数   46.0  63.0  78.0  31.0  66.0  38.0  68.0 24.0 61.0 19.0 17.0 7.0   20.0   52.0   37.0
感染率(%) 39.1  76.2  69.2  38.7  51.5  81.6  57.4 75.0 55.7 73.7 94.1 14.3   30.0   55.8   83.3

表5 LN不同治疗方案与医院感染的关系

治疗方案 病例数 感染数 感染率(%)
 P或TW        20  3 15.0
P+TW        28 22 78.6
 P+CTX        12 10 83.3
P单冲击+CTX或TW  9  7 77.8
P+CTX单冲击    13  6 46.2
P+CTX双冲击    18 15 83.3

3 讨 论
  肾脏病变在SLE中极为常见,根据临床表现,肾脏受累占SLE的1/4~2/3,若根据肾脏病理检查,则可达90%以上[3],肾脏病变的程度直接影响SLE的预后。自激素和免疫抑制剂如CTX或硫唑嘌呤广泛应用于临床治疗SLE以来,SLE预后已有明显改善,但肾脏病及进行性肾功能损害仍是SLE的主要死因之一[4,5];由于自身免疫功能紊乱及长期应用激素和免疫制剂致免疫功能低下,易于招致感染,故严重感染亦成为SLE的主要死因之一[6]。为此,对LN医院感染进行分析调查,以采取相应措施,降低医院感染率,提高LN治疗效果,从而改善LN的预后,意义重大。
  本组资料显示,LN医院感染率为60.6%,明显高于我国平均医院感染率(9%),LN医院感染部位分布其构成比依次为下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、消化道、腹膜炎、败血症和带状疱疹等,与王卫兵等[7]报道相似,但本组带状疱疹发生率较高,发病率为12.8%,同国外文献报道相近[8],国外报道其发生率可高达15%,预后良好。带状疱疹的发生除与LN本身免疫功能紊乱及激素应用有关外,尚与CTX应用密切相关,这可能系CTX对淋巴细胞的抑制及细胞毒作用所致。医院感染的致病菌中革兰阴性杆菌占首位(60%),其中以大肠埃氏菌、铜绿假单胞菌等为主,机会感染也明显增加,真菌感染占24.4%,这与不合理应用抗生素引起菌群失调密切相关。文献报道,LN直接死亡原因中,仍以医院感染居首位,占42.5%[9]。本组LN发生医院感染组与非感染组相比较,LN恶化率有显著差异,病情恶化的13例中12例并发感染,其中直接死于严重感染的6例,占病情恶化者的46.2%,与文献报道相近。病死的6例,分别死于大肠埃希菌败血症,肠道细菌、真菌感染致肠梗阻、腹膜炎、真菌性肠炎及铜绿假单胞菌肺炎。
  本组LN临床各型中,表现为肾炎、肾病、肾炎-肾病综合征及急进型肾炎综合征型者,与尿检异常型和终末期尿毒症相比,其感染率显著增高,表明LN临床活动及应用激素联合免疫抑制剂治疗显著增加感染率。将不同病理类型相比较,病理类型为Ⅲ,Ⅳ型者,表现为局灶节段肾小球炎症伴坏死和弥漫增殖型肾炎,临床治疗上常予大剂量激素或(和)CTX冲击治疗,其感染率较高,而Ⅱ,Ⅴ,Ⅵ型者病理无明显活动,激素剂量较小,或疗程较短或未用激素等治疗,感染率较低,但病理各型相比较尚无统计学差异。进一步分析比较反映LN临床活动的尿蛋白、血白蛋白及肾功能与医院感染的关系,发现大量蛋白尿、低白蛋白血症和肾功能短期内恶化者,感染率明显增高。LN小管间质病变与预后相关,分析其与医院感染的关系,中度小管间质病变≥20%者感染率较轻度小管间质病变<20%者高,但尚无统计学差异,有待更多病例的观察分析。
  本组资料还显示,LN激素治疗时间延长,感染率随之增高,达半年以上者医院感染率显著上升,而激素应用1年以上者,反因激素减量感染率明显下降,提示长期大剂量应用激素是导致感染发生的重要原因。分析住院时间的长短与感染的关系,发现住院时间60d以上者,感染率显著升高。LN的治疗根据临床病理类型不同,治疗方案也各异。各种不同治疗方案与医院感染关系相比较,结果显示,单用激素或雷公藤治疗,感染率较低,激素联合应用雷公藤或CTX则感染率显著增高。激素和(或)CTX冲击治疗是针对临床活动及病理类型为Ⅲ,Ⅳ型LN的首选治疗方案,近年美国国立卫生研究院推荐CTX冲击联合中等量激素治疗可改善LN的长期预后,将此方案与激素联合CTX双冲击治疗方案比较,感染率显著下降,表明CTX单冲击治疗不仅可改善LN预后且医院感染率也相对降低。但LN并发肾功能急骤恶化,病理活动指数明显增高者,仍需应用大剂量激素联合CTX冲击治疗以顿挫病情。
  为降低LN医院感染率,应根据LN临床、病理类型及狼疮活动程度,选择适宜的治疗方案,尽可能缩短住院时间,并采用综合防治措施,如适当输注人血白蛋白等加强营养支持治疗,肾功能急骤恶化者辅以透析治疗,对大剂量激素和(或)CTX冲击治疗者,应建立保护隔离措施,住单间洁净病房,及时对室内环境进行细菌学监测,常规口腔、皮肤护理、搞好个人清洁卫生,及时进行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水细菌培养及药敏试验。发生医院感染后,应及时寻找感染的原因,合理应用抗生素,尽可能依据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗,并密切注意防治菌群失调。对于狼疮活动、肾功能恶化且伴有感染的患者,激素和(或)CTX效果不明显时,可在抗感染同时试用选择性作用于T和B淋巴细胞的新型免疫抑制剂霉酚酸酯,其疗效确切,感染并发率低,值得临床进一步研究。
余毅(解放军福州总医院, 福建 福州 350025)
陈建(解放军福州总医院, 福建 福州 350025)
谢福安(解放军福州总医院, 福建 福州 350025)
王丽萍(解放军福州总医院, 福建 福州 350025)
林沁(解放军福州总医院, 福建 福州 350025)
张明炜(解放军福州总医院, 福建 福州 350025)

参考文献

1,王枢群, 张邦燮. 医院感染学[M]. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 274~284.
2,叶任高, 刘冠贤. 临床肾脏病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1997. 89~90.
3,王海燕. 肾脏病学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 1996. 861~881.
4,麦慈光, 张道友, 叶任高. 90例系统性红斑狼疮患者死亡原因分析[J]. 中华肾脏病杂志, 1998, 14(2): 114.
5,韦明欣, 唐绍贤. 226例系统性红斑狼疮医院感染调查[J]. 中华医院感染学杂志, 1999, 9(4): 222.
6,Ward MM, Pyun E, Strdenski S. Causes of death in systemic lupus erythematosus: long-term follow-up of an inception cohort[J]. Arthritis Rheum, 1996, 38: 1492.
7,王卫兵, 袁福兵, 石尧忠. 系统性红斑狼疮医院感染调查分析[J]. 中华医院感染学杂志, 1996, 6(4): 224.
8,Manzi S, Kuller LH, Kutzer J, et al. Herpes zoster in systemic lupus erythematosus[J]. J Rheumatol, 1995, 22(7): 1254.
9,陆才生, 叶任高, 孙林, 等. 狼疮性肾炎患者存活率及其影响因素分析[J]. 中华内科杂志, 1998, 37(4): 250.


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