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颈椎前路手术的围术期护理路径研究

    作者:王爱兰,史琳,佟艳昆,禹娜,牟玲芳,王玲玲,成晓园,李海霞

【关键词】  颈椎前路手术;围术期;护理路径

颈椎前路减压植骨融合内固定术具有简便、安全、暴露好、出血少,既可解除脊髓前方的致压物、又可行椎间植骨稳定颈椎的特点,是目前治疗颈椎病和颈椎骨折脱位的最有效方法。但由于颈前部解剖的复杂和险要,颈脊髓损伤的全身生理、病理改变,科学规范的围术期护理路径对提高疗效减少手术并发症,患者尽快康复具有更为重要的意义[1]。我们2006年3月至2009年10月护理患者226例,取得良好效果,现将我们学习探索、实践总结的围术期护理路径报告如下。

  1 临床资料

  本组患者226例,男137例,女89例,年龄20~70岁,颈椎病118例,颈椎创伤骨折脱位88例,先天畸形20例。术后切口均Ⅰ期愈合,术后随访5~32个月,122例得到系统随访,效果良好,手术前后JOA评分具有显著性改善,围术期护理路径有效推广。

  2 术前护理路径

  2.1 常规准备 对新入院患者详细介绍病房情况,使患者尽快熟悉适应新的环境。认真做好入院评估,了解患者的全身情况,判断患者对手术的耐受程度,制定出个体化的术前准备和护理计划。指导患者进行高热量、高蛋白、高维生素饮食,增强患者体质,并提高其对手术的耐受性。完善各种检查,术前常规备血、备皮(胡须、发际),各种皮试,准备合适的颈托(必要时备留置口颈托、备气管切开包),备三个袋装食盐(每袋0.5 kg),其中两个固定头部两侧,一个备压迫取骨处,用盐袋代替传统沙袋既相对无菌又可用于术后补钠使用等方便实用。

  2.2 床上肢体功能锻炼 主要为上下肢体伸屈,手足活动,这有利于手术后患者的功能恢复,又可增加心搏出量而提高患者手术当中对失血的耐受能力。

  2.3 心理准备 颈椎手术由于部位特殊,靠近脊髓,周围有大血管及神经通过,患者对手术抱有恐惧心理,护士应耐心向患者和家属做好解释工作,介绍疾病的相关知识,交代术前准备及术中术后配合,介绍成功事例来增强患者信心。

  2.4 气管、食管推移训练 气管和食管推移训练主要是为颈椎前路手术作准备的,因颈椎前路手术的入路系经颈内脏鞘(包在甲状腺、气管、食管)与颈血管神经鞘(包括颈总动脉,颈内动脉,颈内静脉,迷走神经)间隙而抵达椎体前方。故术中需将内脏鞘牵向对侧,方可显露椎体前方或侧前方。术前应嘱患者自己或护理人员用2~4指插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘之间,持续地向非手术侧牵拉推移,或是用另一手牵拉或是大拇指推移,必须将气管推过中线。

  气管食管推移训练一般在手术前3~5天进行,开始时每次持续时间10~20 min,每天6~8次,以后推移时间逐渐延长至40~60 min左右,每天3~5次,如果形体较胖,颈部粗短者,气管食管训练适当加强。在做推移时,易刺激气管引起反射性干咳等症状。因此必须向患者及家属反复交代其重要性。如果推移不符合要求,不仅术中损伤大,而且出血多,且可因无法牵开气管而被迫中止进行。如勉强进行,则有可能引起气管或食管损伤,甚至破裂。

  2.5 呼吸功能锻炼 呼吸功能的目的是增加肺活量,促进痰液排出,减少术后并发症,术前要求戒烟以减少术后呼吸道并发症的发生。锻炼方法:(1)深呼吸;(2)有效咳嗽;(3)增强胸部肌肉力量的锻炼。

  2.6 体位训练 颈椎手术由于对术中术后有着特殊的要求,为适应这些要求,术前应加以锻炼,有利于术中的管理。(1)仰卧位训练:颈前路手术者,术前应训练仰卧位,患者平卧,肩后垫一薄枕,使颈部后伸,充分暴露颈部,每天锻炼2次,从30 min开始直至2 h。(2)俯卧位训练适用于颈后路手术者方法:在病床上取俯卧位,两手平放于身体两侧,胸部用被子或枕头垫起,额部垫一薄枕,注意不要将口鼻捂在枕头上,以免影响呼吸。最初为每次20~30 min,以后逐渐增加至每次2~3 h。(3)石膏床练习对于部分上颈椎手术,术前应预制石膏床以备使用。为减少术后不适,术前应试卧以适应。(4)配置合适的颈托由于手术使颈椎的稳定性相对受到影响,因而配制适当的外固定对限制颈部过度活动,帮助颈部伤口愈合,促进植骨的融合等都是很有必要的。

  2.7 卧床大小便练习 颈椎病患者一般术后次日即可下地行走,特殊情况需延长卧床时间。部分患者由于不习惯在床上大小便,给术后护理带来困难,尤其是卧床时间长的,可减少术后插尿管的机会,减少患者痛苦,所以卧床大小便还是应给予重视。

  3 术后护理路径

  3.1 接诊 患者返回病房时,由麻醉者及参加手术医师陪同,当班护士协助抬上病床(此时手术医生负责头颈部的体位与搬动,保持颈部的自然中立位,防止颈部扭转、过曲、过伸)将患者放妥后,病房护士即交接输血,输液情况,术中皮肤受压情况,并迅速测量血压和脉搏,以及时发现患者由于搬运及体位改变而出现体位性休克。在患者头颈两旁各放置盐袋一只,以固定头颈部,另一盐袋放在骼骨处,压迫止血。

  3.2 病情观察与护理 颈椎手术的各种严重意外大多出现于术后当日,因此术后24 h内应视为并发症多发的最危险期,必须特别重视。护士应严密观察病情,及时发现、及时处理,为抢救提供良好的时机。

  3.2.1 密切观察生命体征 每30~60 min测量血压、脉搏呼吸一次,连续6 h,特殊情况根据医嘱增加次数。颈脊髓损伤后出现“两低一高即心率低、血压低、体温高”属常规情况。密切注意的是呼吸情况,尤其注意检测脉搏、血氧饱和度,并严格记录进行对比,观察呼吸的频率、节律、深度等。患者有时候会出现呼吸困难,呼吸困难的原因有以下几点:(1)术后出血形成颈深部血肿压迫气管所致;(2)喉头水肿;(3)脊髓水肿和脊神经根水肿(中枢性呼吸困难)。

  3.2.2 注意头颈部的制动 局部制动不仅可减少出血且可防止植骨块滑出,因此术后尤其是24 h内应尽可能减少头颈部的活动次数及幅度。特别是高位椎节施术者。

  3.2.3 观察脊髓神经功能 由于手术的牵拉刺激,以及术后出血,水肿的压迫,可造成或加重脊髓及神经的损伤,所以应密切观察患者的四肢感觉是否存在。可嘱患者握拳,抬腿,每2 h检查1次,连续检查2天。

  3.2.4 注意观察伤口局部情况 注意观察伤口局部渗血渗液,保持引流管通畅,正确记录引流量。

  3.2.5 观察吞咽与进食情况 咽喉部水肿反应逐渐消退,疼痛减轻,如有加重则有植骨块滑脱的可能。

  3.3 饮食护理 颈前路手术术后当天禁食,术后第1天可嘱患者食温冷流质以减少咽喉的水肿与充血,术后第2天改半流,症状消失后改普通饮食,但不可吃过硬的固体食质,以防植骨块的滑脱。

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