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激素在尿石症成石过程中的作用
[关键词] 激素 尿石症

尿石症的病因比较复杂,它与自然环境、社会生活条件、全身代谢紊乱及泌尿
系统本身的疾患有关,可以认为结石形成是多种因素综合作用的结果。激素对泌尿
系结石有一定的影响,主要是通过改变机体矿物质代谢,破坏尿中矿物质的平衡,
使尿中致结石因素如草酸、尿酸、磷、钙等物质排出增多,而尿中抑制结石成分如
枸橼酸、镁排出减少,引起晶体析出、沉积和结石形成。我们将近年来国外有关激
素在尿路结石形成过程中的作用研究综述如下。

  一、甲状旁腺激素(PTH)

  PTH是调节钙、磷代谢的重要激素之一。一方面,PTH能使骨脱钙、脱磷而重吸
收至血循环,使肾对钙重吸收增加,对磷重吸收减少,尿磷排出增多。另一方面,
可促进肾将25(OH)D3羟基化,成为活性更高的1,25(OH)2D3,后者能增加肠道
钙的吸收,进一步加重高血钙。此外,PTH还可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐,使尿
呈碱性,进一步加快肾结石形成,同时还可造成高氯血症性酸中毒,促使血浆白蛋
白与钙结合减少,游离钙增加造成高钙血症。PTH分泌过多造成体内钙、磷代谢紊
乱,引发尿石症,已为多数学者所共识[1]。据报道,18%~40%原发性甲状旁腺
功能亢进症(PHPT)患者合并有尿石症[1,2]。在肾脏,PTH和与蛋白相偶联的
细胞表面受体结合,激活位于肾小管基底侧膜上腺苷酸环化酶,使细胞内cAMP增加
并充当传递信息的第二信使而发挥调节钙、磷代谢的作用。因此,测定尿cAMP含量
可间接反映体内PTH水平,这是PTH经典作用途径[1,2]。Spiegel[2]发现除c
AMP外,三磷酸肌醇和二酰基甘油也能充当PTH在细胞内的第二信使,它们被PTH激
活后,也能调节细胞内钙离子。Spiegel认为PTH病理生理作用包括:①对肾、骨的
直接作用,可能对一些其他靶器官也有影响。②间接改变矿物质内部的稳定性。P
HPT患者,PTH过量分泌,可导致骨脱矿、肾石症、高钙血症及尿石形成,同时其尿
中结石抑制物枸橼酸盐比正常对照组低,对结石形成也有一定的影响。

  尽管PTH在PHPT患者中的作用是肯定的,但在大多数尿石症患者,通常PTH的作
用是次要的,不明显的。Lindsjo等[3]调查324例尿石症患者,结果显示大多数
高尿钙症患者主要因为肠道钙高吸收而不是高PTH作用所引发。同样,Weisinger等
[4]在72例尿石症病例调查中发现无PHPT的高尿钙患者PTH很低或测不出。低钙饮
食后,尿钙与cAMP无关。他认为原发性肾漏钙的患者,由于负钙平衡可继发PHPT,
相反,原发性肠道高钙吸收的病人PTH分泌则可能受到抑制。总之,没有任何证据
显示在特发性高尿钙患者中继发PHPT的存在,PTH水平变化是继发的,不是致病的
主要因素。

  二、前列腺素

  前列腺素E在特发性高尿钙症中可能也有一定的作用。Calo等[5]用双氢克尿
塞治疗10例高尿钙结石病人发现:双氢克尿塞能降低尿钙、血前列腺素E2和1,25
-(OH)2D3,升高PTH,但25(OH)D3无改变。此外,用药前钙与前列腺素E2呈正相
关,用药后相关性消失。Bicyclo-前列腺素E2与1,25(OH)2D3用药前和用药后均呈
正相关。而25(OH)D3与1,25(OH)2D3在用药后呈负相关。他认为前列腺素E2能激活
1,α-羟化酶,使25(OH)D3转化成1,25(OH)2D3,从而提高钙的吸收。双氢克尿塞通
过阻断前列腺素E2的合成来改变钙的代谢。

  三、糖皮质激素

  肾上腺糖皮质激素有轻度抑制骨质,减少肾小管对钙、磷的再吸收而增加其排
泄的作用。长期使用糖皮质激素可使尿钙、尿磷排出增加,产生高尿酸尿症,导致
肾钙化和肾结石。Kamitsuka等[6]观察19例支气管、肺发育不全的新生儿经地塞
米松治疗后,尿钙排出量显著增加,7例在7个月时发生肾钙化,而对照组无一例出
现。根据大约有10%肉芽肿样病变的病人中患有肾石病的文献报道,Rizzato等[7
]调查618例该类病人,其中1%以钙盐沉积为特征性表现,2.2%以此为首发体征。钙
盐沉积发生率为一般群体的20多倍。类肉芽样病变患者多呈慢性病变,需要类固醇
激素的长期治疗,提示了皮质类固醇激素与肾石症的相关性。当然也不能排除类肉
芽样病变自身的影响。此外,也有报道神经精神病患者经皮质激素治疗后,出现肾
钙化、尿钙排出增多而血清钙浓度正常的现象[6]。

  四、生长激素(GH)

  肢端肥大症常伴有体内钙磷代谢紊乱,据认为与此类病人中肾石症的发病率高
有关。Heilberg等[8]对14例肢端肥大症病人行钙负荷试验,同时测定尿钙离子
、磷酸、尿酸、肌苷、尿cAMP水平。5例有高尿钙,5例肠道高钙吸收,6例高尿酸
分泌,2例有肾石病。另外,临床统计其他32例同类病人,追问病史,有2例患肾结
石。可见此类病人中肾石症发病率远较正常人群高,尿钙、尿酸排泄量也明显增多
。Ieki等[9]调查了18例该类病人,13例有标准高尿钙(尿钙≥200mg/L或尿钙/
尿肌肝≥0.15)。其中7例通过KUB(4例)或CT(3例)检查证实为尿石症。6例垂
体腺瘤病灶切除术后的病人,术前生长激素(GH)、尿钙、尿钙/尿肌酐和血浆生
长素-C(Sm-C)明显高于正常值范围,口服钙负荷试验显示高尿钙主要是由于肠道
钙高吸收所致,即吸收性高尿钙。术后GH、尿钙/尿肌酐(5例)、尿钙较术前明显
降低;24-(OH)D3、25(OH)D3(4例)和24,25(OH)2D3(3例)术后也都下降。尽管尿钙
或尿肌酐与1,25-(OH)2D3没有任何联系,术后4例尿钙、尿肌酐水平回落正常的病
人都伴有1,25(OH)2D3的减少。尿钙或尿肌酐与Sm-C联系密切。术前术后VitD3、
PTH都在正常水平。他认为肢端肥大症是由于生长激素(GH)分泌过多所致。过量
的GH可过度促进细胞数增加,RNA、DNA及蛋白质合成,促进机体合成代谢旺盛,包
括氮、磷、钾、钠的正平衡,钙吸收特别是肠道钙的吸收增加,钙磷代谢紊乱,造
成尿钙经肾排出增加。GH的作用机理尽管尚乏定论,但主要是通过Sm-C实现的。G
H对PTH的影响不大。

  五、性激素

  尿中存在钙盐结晶体形成的促进物和抑制物,草酸盐是一种重要的抑制物。尿
路结石中,草酸钙结石最常见,占80%。尿枸橼酸盐能与钙结合形成一种比草酸更
易溶的物质,从而减少尿中草酸钙过饱和,减少尿中草酸钙晶体的析出,阻止尿结
石核生长。雌激素能刺激枸橼酸盐的分泌,所以女性尿枸橼酸盐量要比男性多,其
尿石症发病率也较男性低[4]。Lee等[10]在卵巢切除后的实验雌鼠中观察到尿
枸橼酸盐的分泌量明显下降。Marcus等[12]用雌激素、孕激素长期治疗原发性甲
状旁腺功能亢进的病人,发现雌激素能使多数老年女性病人的血、尿钙降至正常,
并能稳定维持。认为雌激素可抑制甲状旁腺素的活性,特别是甲状旁腺素对骨骼的
作用,从而降低血、尿钙。用雌激素治疗原发性甲状旁腺功能亢进合并尿石症的病
人有一定效果,孕激素虽有此作用但不如雌激素明显。

  Kuczera等[13]调查26例男性肾结石和14例健康男性发现肾结石病人雄激素
、雌激素、FSH、尿钙、尿草酸比对照组要高,提示性激素对肾结石的致病性[15
]。Lee等[10,11]动物实验发现,在同量进食0.5%乙二醇(EG)致结石饮食4周的
情况下,雄鼠尿草酸排出量明显高于雌鼠;去势雄鼠尿石症发生率为14.3%,比正常
雄鼠明显降低;皮下种植睾酮去势雄鼠尿石症发生率回升至80%;皮下种植睾酮卵
巢切除术后雌鼠尿石发生率也明显提高(40%);皮下种植睾酮正常雌鼠发病率为
10%。他认为,睾酮在尿路结石形成中有重要作用。雄激素有促进实验鼠体内草酸
钙结石的形成,其机制目前仍不清楚,估计与肝内乙酸氧化酶(GAO)的活性有关
。GAO由肝分泌,它能使体内乙二醇转变为草酸,雄激素有激活此酶活性的作用,
雌激素虽然能抑制此酶活性及增加尿枸橼酸盐的分泌,但作用甚微,至少在雄激素
作用的掩盖下,其抑制结石的效果可忽略不计。

  此外,一些学者发现性激素对尿酸盐代谢也有一定的影响,如体内睾酮的下降
与胰高血糖素上升,性激素与前列腺素相互协同,据认为与门腔静脉分流术后实验
鼠尿石症几乎发生在雄性而雌性极少出现有关,其作用主要使鼠尿尿酸盐含量明显
上升,形成尿酸结石[14]。Terada等[15]认为雄雌激素相互作用可诱发组织增
生及矿物质沉积,引起膀胱结石和肿瘤。■

参考文献:

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