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危重疾病严重程度评分是根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或
赋值,从而量化评价危重疾病的严重程度。早在70年代初,一些创伤评分系统和经
典Glasgow昏迷评分(GCS评分)系统相继推出。之后Knaus等用3年时间,从大量资料
研究筛选出34个急性病理生理性指标(APS)加上患病前慢性健康状况的评价(CP
S),于1981年推出了急性生理功能和慢性健康状况评分系统即APACHEⅠ系统。经
临床反复应用验证和简化,又产生了更为合理、准确的APACHEⅡ、Ⅲ评分系统。随
着人们对脏器损害的重视,于80年代末又相继推出弥散性血管内凝血评分法(
DIC score)、急性呼吸窘迫综合征评分法(ARDS score)及多脏器功能不全评分法(
MODS score)。国内将创伤评分系统用于临床较早,经典GCS评分基本成为评定中枢
神经损害程度的常规指标。对危重疾病评分系统的临床应用,经中文光盘检索198
3~1998年我国学者报告的文献,1993年以来71篇,其中以应用APACHEⅡ评分法占
绝大多数,APACHEⅢ的应用仅见个别报道,尚未见到上述脏器损害程度评分法的临
床应用。下面就APACHE评分法国内应用现状加以综述。

1评分法的国内应用现状Knaus等在创立APACHEⅠ评分的基础上,于1985年删去了急
性生理学评分方面不常用或意义不大的22项参数,剩下的12项简明常用参数加上年
龄因素和慢性健康状况评分合成了APACHEⅡ评分系统。为了更准确地预测成年危重
患者的死亡危险性,他们又进一步筛选、验证参数的份量(权重),优化检查参数
,推出APACHEⅢ评分系统。目前国内临床对APACHE评分系统的具体应用如下:

1.1用评分客观评估疾病严重程度:临床工作中,确定病情严重程度和预测死亡的
可能性方面,容易受医源性和患者主观因素的影响〔1〕,对患者病情的改善和发
展以及疗效,常依赖临床表现和某些随意性检查结果作出片面评价,缺乏对全面病
理生理状况的综合评估。李真等〔2〕应用APACHEⅡ评分法,对224例慢性肺源性心
脏病急性发作期的患者进行病情分级,调查预测病死率和实际病死率的关系,研究
病情改善和测量值的关系。依据APACHEⅡ评分客观地将患者分为轻、中、重、危4
个等级,发现>20分的重、危2级患者病死率高,必须进入呼吸重症监护病房,加强
治疗护理;<20分的轻、中2级患者可在普通病房进行动态观察,以免增加不必要的
住院费用。他们还发现预测死亡概率值>0.5时和实际病死率相接近,>0.7时相吻合
。因此强调,对预测死亡概率值>0.5的患者一定要严密观察病情,做好处理紧急情
况的准备,以最大限度地降低病死率。

1.2用评分控制组间可比性:临床研究中,无论是回顾性研究还是前瞻性研究,常
因每个患者当前疾病、基础疾病、年龄和性别等不同,所以在设计实验组和对照组
或实验组之间疾病的严重程度难以控制在基本相等水平。采用危重疾病严重程度评
分系统筛选病例,就能够控制组内和组间可比性。全竹富等〔3〕用APACHEⅡ评分
筛选了20例得分相同的腹腔感染引起的脓毒症患者,随机分为用消炎痛肛栓剂或安
慰剂治疗2组,结果证明环氧化酶抑制剂能显著减轻脓毒症患者的炎症反应,降低
血清肿瘤坏死因子(TNF)水平,减轻蛋白分解和代谢。胡智明等〔4〕用APACHEⅡ评
分评估74例急性坏死性胰腺炎患者,以12分为界分为高分、低分2组进行对比,显
示出高分组的多脏器衰竭发生率和病死率明显大于低分组。刘牧林等〔5〕对51例
严重腹部创伤患者依据APACHEⅡ评分分组比较凝血功能的变化,发现APACHEⅡ>15
分的严重腹部创伤患者,早期就有凝血功能的变化,提示临床治疗应注意血液的高
凝状态。

1.3用评分评估疾病严重程度和预测预后:自危重疾病严重程度评分系统创建以来
,越来越多的研究者认识到,要努力救治可预防性死亡者,需要对疾病有准确的评
估和预测。1993年以来,国内许多学者已在临床应用APACHEⅡ评分系统评估疾病的
严重程度和预测预后。詹文华等〔6〕对224例胃肠外科患者,记录每例患者入SIC
U第1个24小时的APACHEⅡ评分,随访至出院或死亡。结果存活患者平均分值9.7分
,死亡患者平均分值22.6分;急诊手术患者APACHEⅡ分值明显高于择期手术患者。
赵波〔7〕对胆道外科术后的重症患者进行APACHEⅡ评分,也发现急诊手术患者的
分值明显高于择期手术患者,术后并发症的发生率和病死率与评分值增高一致。王
鹏巨等〔8〕用APACHEⅡ评分动态观察术后重症患者的并发症,并发ARDS的患者术
后1~3日APACHEⅡ评分急剧升高;并发多脏器衰竭(MOF)患者,第1周的APACHEⅡ评
分值相对平稳,1周后,存活者的分值逐渐下降,死亡者的分值呈现继续增高。

1.4用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系:宋新明等〔9〕观察ICU危重患
者APACHEⅡ评分与血浆脂质过氧化物的关系,发现无论创伤、休克或严重感染,其
24小时APACHEⅡ评分与患者24小时血浆丙二醛(MDA)含量及最大MDA含量具有明显相
关性。黄为等〔10〕对25例发生ARDS的患者,用APACHEⅡ评分量化评估病情的同时
测定血浆的P-选择素和白介素-8(IL-8),结果随着APACHEⅡ评分增高,P[CD*2]选
择素也明显增高,两者呈正相关;IL-8水平与P-选择素水平和APACHEⅡ评分无关,
而与感染有更直接的关系。蔡骏等〔11〕对215例外科患者进行450例次APACHEⅡ评
分,同时测定血清总胆汁酸值,结果血清总胆汁酸值与APACHEⅡ评分呈相关递增,
死亡患者血清总胆汁酸值和APACHEⅡ评分均较发病初期显著增高。故认为单一测定
总胆汁酸值评估预后,因受胆汁合成、分泌、排泄、代谢因素和个体差异的影响,
难免有误差和片面性,与APACHEⅡ评分结合方能较全面地评估病情,制定确切的治
疗方案。

1.5用评分选择手术时机:某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)
是否需要手术?选择何时手术?对此一直有所争议。牛正翔等〔12〕对40例APACH
EⅡ评分无差异的急性出血坏死性胰腺炎患者,调查早期手术治疗和非手术治疗的
病死率。结果显示早期手术治疗组的病死率明显高于非手术治疗组,提示急性出血
坏死性胰腺炎的非手术治疗较手术治疗更具有优越性。认为手术时机应选在渡过危
险期后尚需解决胆石问题时,或发生胰周感染脓肿需清除坏死灶和腹腔引流时。秦
仁义等〔13〕探讨GP患者的手术时机,对53例GP患者入院48小时内行ARACHEⅡ评分
,<8分为轻型GP,>8分为重型GP。结果<8分组GP的并发症发生率与手术时机有关,
而病死率与手术时机无关;>8分组病死率与手术时机明显相关。此外,早期手术组
并发症发生率和病死率均高于延期手术组(P<0.05)。因此,他们主张APACHEⅡ
<8分的轻型GP患者在急性发作缓解后手术治疗,以免手术对正在发炎的胰腺再一次
损害,还可降低胆总管探查率。而对>8分的重型GP患者主张延期手术与个体相结合
的处理原则,以积极的非术治疗为主,当影像学提示胆囊颈结石嵌顿,胆总管处于
高压状态使机体应激状态无法缓解,或胰腺坏死伴感染时则考虑手术。

1.6用评分作为流行病学调查时疾病严重程度的统一标准:邱海波等〔14〕调查某
院1991~1996年214例ARDS的病死率和危险因素时,用APACHEⅡ评分后,对>20分的
粗病死率进行调整,调整后发现,该院90年代ARDS病死率并未下降,死亡原因主要
与感染性休克和多脏器衰竭有关,而未发生肺外器官功能衰竭者全部存活。肖军等
〔15〕在伴有三重酸碱失衡(TABD)的危重病患者预后分析中,利用APACHEⅡ评分
系统,对入科类别、诊断和疾病严重程度不同的278例患者进行了合理分层配对分
析,结果预测病死率和实际病死率的差异无统计学意义,提示TABD本身并不造成患
者病死率升高,决定病死率的主要因素是患者的基础疾病。因此,治疗TABD时不仅
注意纠正酸碱失衡,更应关注基本病因的控制。

1.7用动态评分评价救治水平:周立新等〔16〕用APACHEⅡ评分对外科重症监护室
182例患者根据入室时状态评分,此后定期重复评分,用死亡率预测方程(MPM)预
测病死率,和实际病死率比较,再用肝功能不全参数作校正。结果1992年3月以前
,由于未施行全面多脏器功能监测,实际病死率(58.1%)高于预测病死率(32.5
%)。1992年3月以后应用多脏器功能监测技术,实际病死率(29.1%)低于预测病
死率(30.8%)。表明评分确切地反映出危重疾病的医疗质量和救治水平。夏志洁
等〔17〕对急症科ICU的269例危重病患者用APACHEⅡ评分法动态监测,发现随着A
PACHEⅡ分值增高,病死率上升,加强ICU患者床边护理后,APACHEⅡ分值下降,死
亡危险率也下降。吕骅等〔18〕用APACHEⅡ评分对胰十二指肠切除后胃肠外营养(
TPN)支持疗法进行评价。术后TPN支持疗法组和非TPN支持疗法组第1个24小时评分
无差别,第7日TPN组评分明显低于非TPN组,术后并发症发生率和病死率也明显低
于非TPN组,平均住院时间也明显缩短,证实TPN支持疗法对胰十二指肠切除术后患
者的恢复非常有价值。

1.8对APACHEⅡ和APACHEⅢ评分的比较:上述报道均为APACHEⅡ评分法的临床应用
情况,有关APACHEⅢ评分法应用报道很少。梁建业〔19〕报道了对ICU60例患者用
APACHEⅢ评分,并与APACHEⅡ对比。60例患者用两种评分方法的评分结果一致,都
显示得分越高病情越重,预后越差,病死率越高。不过用APACHEⅡ评估的存活组和
死亡组间的急性生理评分无明显差异,而APACHEⅢ评估的这2组急性生理评分有显
著差异,说明APACHEⅢ比APACHEⅡ的设计似乎更合理,有待于进一步广泛应用验证
。

2国内在危重评分方面的研究和发展

2.1《危重疾病评分系统》计算机软件的开发:自从危重疾病评分系统创立以来,
在国际上已广泛应用于临床医疗中,近年也越来越受到国内同行的关注。但是这些
评分方法需要查表取值,其中某些计算公式繁琐,徒手运算很花费时间,应用不便
,更不方便动态监测,如APACHEⅡ系统预测存活概率的公式要查12项急性生理测量
值的权重、年龄权重、慢性疾病的权重和40多项疾病的权重,以手工计算,最快也
需1~2小时。因此国内学者多用其评分部分,而存活概率预测部分应用较少。为此
,江学成等〔20〕采用VISUOL FOXPRO 5.0关系型数据库管理系统编程,将APAC
HEⅡ、Ⅲ评分,ARDS评分,DIC评分,W&Z统计等8种危重疾病评分法,制作成中文
版《危重疾病评分系统》计算机软件。使APACHEⅡ、Ⅲ评分法在输入相应数据后,
几秒钟就显示出得分和相应的存活概率。这不仅方便了临床对每个危重病患者的动
态观测,也方便了其它几种评分法的单独应用、组合应用和统计。这套软件系统经
过3年的反复修正和临床试用已定型,目前正投入临床应用。

2.2国内在创伤危重疾病评分方面的自行设计研究:吴恒义等〔21〕将创伤评分中
的简明损伤程度评分-损伤程度评分法(AIS[CD*2]ISS)和危重疾病评分中的APACHE
Ⅱ评分相结合,取两者之所长,加上附加分,设计了一种既能从创伤角度又兼顾全
身生理状况的创伤严重度综合评分法。另外还设计了一种生理参数差计分法,与A
PACHEⅡ相比具有很强的同步性,涉及休克、感染、创伤、免疫、内分泌、应激反
应和中毒等诸多领域。

综上所述,与国外相对而言,国内危重疾病评分系统的临床应用尚属初涉阶段
,但已日趋受到国内学者的重视,随着更广泛的临床应用,势必将推动我国危重病
急救医学向高质量、高疗效方面发展。


参考文献
〔1〕江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义.中国危重病急救医学,200
0,12(4):195-197.
〔2〕李真,曲晓华,黄彦弘,等.APACHEⅡ疾病严重度测量系统在慢性肺源性心脏
病中的应用.中国危重病急救医学,1996,8(6):339-341.
〔3〕全竹富,王玲,刘放南,等.环氧化酶抑制剂对脓毒症患者代谢反应的影响
.中华外科杂志,1998,36(增刊):27-29.
〔4〕胡智明,邹寿椿.急性坏死性胰腺炎APACHEⅡ评分的临床意义.肝胆胰外科杂
志,1998,10(2):82-85.
〔5〕刘牧林,郑士友,陈辉.严重腹部创伤患者凝血功能障碍的临床研究.医学
理论与实践,1998,11(5):195-197.
〔6〕詹文华,管向东.胃肠外科重症APACHEⅡ评分的临床意义:附244例分析.中
国实用外科杂志,1996,16(12):728-730.
〔7〕赵波.APACHEⅡ在胆道重症的应用.西安医科大学学报,1998,19(3):4
66-468.
〔8〕王鹏巨,孙榕,秦忠国.老年重症或者腹部手术后APACHEⅡ评分的连续观察
.中国危重病急救医学,1995,7(4):213-214.
〔9〕宋新明,白涛,吴恒义.ICU危重患者APACHEⅡ积分与血浆脂质过氧化物的
关系.中国危重病急救医学,1993,5(2):70-71.
〔10〕黄为,郭子.血浆P-选择素和IL-8的测定在急性呼吸窘迫综合征中的临床
价值.急诊医学,1998,7(6):384-386.
〔11〕蔡骏,张静哲,沈通一,等.血清总胆汁酸值对外科病人危重程度与预后
的评估价值.上海医学,1998,21(8):442-443.
〔12〕牛正翔,王爱琴,杨德同,等.40例急性出血坏死性胰腺炎APACHEⅡ积分
的临床分析.中国危重病急救医学,1995,7(4):215-217.
〔13〕秦仁义,邹声泉,吴在德,等.胆源性胰腺炎手术时机的探讨.中华外科
杂志,1998,36(3):149-151.
〔14〕邱海波,陈德昌,刘大为,等.急性呼吸窘迫综合征患者病死危险因素的
调查.中国危重病急救医学,1998,10(9):523-527.
〔15〕肖军,李小励.伴三重酸碱平衡紊乱患者的预后分析.中国危重病急救医
学,1998,10(10):627-629.
〔16〕周立新,汤耀卿,尹浩然,等.急性肝功能不全与外科危重病监测中急性
病理生理和慢性健康评分的应用.上海医学,1997,20(7):380-382.
〔17〕夏志洁,杨涵铭.APACHEⅡ危重病评分系统在ICU中的应用.急诊医学,
1996,5(10):3-8.
〔18〕吕骅,肖刚,王在同.APACHEⅡ对高龄外科危重患者的预后评估.中国急
救医学,1995,15(5):14-16.
〔19〕梁建业.APACHEⅡ与APACHEⅢ在重症监护病房患者的应用比较.中国危重
病急救医学,1995,7(1):28-30.
〔20〕江学成,胡宁利.中文版《危重疾病评分系统》计算机软件.中国危重病
急救医学,2000,12(4):246-247.
〔21〕吴恒义,白涛,韩家林.创伤严重综合评定计分法可行性研究.中国危重
病急救医学,1998,10(3):158-160

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