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【关键词】  慢性肾功能衰竭   血液透析   动静脉内瘘
        血液透析需要一条方便、耐用的血管路,血管通路的管理是一个薄弱环节。自体动静脉内瘘是目前最理想的选择,患者用于建立内瘘的血管有限,这就要求肾内科医师对此有足够的重视。动静脉内瘘是慢性肾衰竭血液透析病人的“生命线”[1],“生命线”的使用是破坏性的,所以寿命有限。应正确使用和保护动静脉内瘘,加强动静脉内瘘的护理,确保透析成功,提高其长期使用率。
        慢性肾衰患者需做血管保护及血管扩张训练,只要慢性肾衰竭诊断成立,有可能发展至需替代治疗,即不能在前臂血管进行有创操作或治疗,尤其不能在静脉内留置输液导管、不在外周静脉输入刺激性强的药物等。对已建立静脉内瘘静脉充盈不满意的做静脉扩张训练。手术前要全面了解患者情况,询问病史、评估心功能、有无瘢痕体质等病史;患者上肢是否等粗,有无水肿;了解前臂动脉、静脉系统,静脉是否有侧支,过度扩张或充盈不好的静脉远、近端是否通畅等。对肥胖患者、女性更应该仔细寻找前臂静脉,可借助超声检查发现可手术静脉,必要时可行血管造影检查,以确定手术血管的状况。手术前纠正严重高血压、高度水肿、凝血异常、高粘滞血症、高血脂等,更应向患者说明手术目的、注意事项及需要患者配合的工作。
        腕部头静脉桡动脉内瘘为首选部位。此位置血管表浅易于穿刺,可选择血管长、部位多、应用时间长,一旦血栓形成容易在近端再次手术成瘘,如有并发症也易于处理。头静脉桡动脉侧吻合后,血流量充足且保留了桡动脉完整。如头静脉条件不好的,也可以做桡动脉浅置加头静脉桡动脉端侧吻合术,一旦吻合口栓塞或静脉不能再手术也可长期应用浅置桡动脉进行血液透析。手术强调无张力外翻,无扭曲吻合,只要静脉及动脉切开整齐,无需过多分离外膜,发现硬化斑块应钳出。尿毒症患者有凝血异常,又因基础病不同、营养差、血管壁薄、透析肝素化等,手术中更应细致,止血彻底。在手术室进行无菌手术,无需常规抗生素预防治疗,视患者情况决定是否抗凝治疗。自体动静脉内瘘一般需要4~8周时间才能成熟[2]。成熟的标志为静脉明显扩张,动脉化的血管壁增厚。熟练掌握内瘘的日维护,特别是新瘘的穿刺及压迫止血技巧以及患者对内瘘的自我保护可延长动静脉内瘘的使用寿命,保证较好的透析效果,提高患者的生活质量。内瘘穿刺前选择好穿刺部位,使针头斜面与皮肤成40至45度角,穿刺针选用16号针,动静脉穿刺点之间相距5~8cm以上,穿刺时不扎止血带,两个穿刺点均不能选在吻合口及静脉瓣附件,用“绳梯式”、“区域式”、“扣眼式”的方法穿刺血管,切忌定点穿刺[3]。

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