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    阿尔茨海默病(AD)是老年期痴呆的主要类型,其认知功能评定已经发展为一系列标准化的信度与效度俱佳的测验工具,我们评述10余种常见工具的优缺点,简介其应用。

  Wechsler成人智力量表(WAIS)、Halstead-Reitan成套神经心理测验(HRB)、Luria-Nebraska成套神经心理测验(LNNB)等常用测验工具极少用于AD认知功能改变的评估。一方面是由于耗时长、难度高、完成率低;另一方面是因为AD以记忆功能缺损为主,而上述工具中仅LNNB有记忆量表分测验(系11个分测验之一,对AD诊断敏感性不高)。

  AD认知功能测量须兼顾以下原则:覆盖AD易受损的功能领域(如记忆和语言功能);对这些功能基本特征的检测方法具有良好的可信性;可借以判断和衡量不同严重度;完成率高;完成所需时间不宜过长,一般在30 min以内。

    一、 床边用认知筛查量表(brief bedside cognitive examination)

    要求敏感性高、假阴性率低、易操作、易携带、时间短(5~10 min左右完成),分析指标为总分。

  1.简明精神状态量表(MMSE)[1,2]:MMSE一直是国内外最普及、 最常用的老年痴呆筛查量表,它包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目,满分30分,费时5~10 min,重测信度0.80~0.99,施测者之间信度0.95~1.00,痴呆诊断的敏感性大多在80%~90%,特异性大多在70%~80%。

  MMSE作为AD认知筛查工具, 因其敏感性强、易操作、耗时少, 在社区大样本调查及临床医生对可疑病例做初步检查时得到广泛应用, 但其缺点亦不容忽视:

  (1)项目内容容易受到受试者受教育程度影响,对文化程度较高的老人有可能出现假阴性,即忽视了轻度认知损害(如Strain报道,MMSE识别轻度认知失调的敏感性仅为0.52),而对低教育及操方言者有可能出现假阳性;

  (2)注意(心算)、记忆、结构模仿等项目得分并不足以反映相应的认知领域表现,不能有效地绘制个体认知廓图;

  (3)强调语言功能,非言语项目偏少,对右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感;

  (4)记忆检查缺乏再认项目,命名项目过于简单;

  (5)没有时间限制;

  (6)对皮质性功能紊乱比对皮质下功能紊乱更敏感;

  (7)不能用于痴呆的鉴别诊断,作为认知功能减退的随访工具亦不够敏感(如Clark对82例AD患者随访4年,16%的患者MMSE得分没有显著下降)。故深入研究认知损害往往采用多个更特异的测验工具搭配使用。

    中文版MMSE依据不同教育程度作出的划界分是:文盲组17分、小学组20分、中学或以上组24分,低于划界分为认知功能受损。5年随访表明,正常衰老MMSE减少约0.25分/年,病理衰老约4分/年。

    2.长谷川痴呆量表(HDS)[3]:Hasegawa1974年编制,1991年修订。 时间和地点定向、命名、心算、即刻和短时听觉词语记忆与MMSE相似,无“复述、理解指令、结构模仿”3项,有“倒背数字、类聚流畅性、实物回忆”3项,满分30分。在类聚流畅性测验(即在规定时间内就某一类别列举尽可能多的例子),AD患者从语义类别中列举例子比从词形、语音类别中列举例子更困难。由于汉语的音、形、义分离,同音字较多,方言繁杂,文盲和低教育老人较难完成听觉词语记忆,HDS修订版采用视觉实物记忆更易为国内受试者接受、更少受教育程度影响,缺点是不能作记忆策略和机制分析。另外,MMSE的上述缺点HDS-R也同样存在。

    3.画钟测验[4]可分2种,一种是要求受试者在空白的纸上画1幅几点几分的钟,反映执行功能;另一种是要求受试者模仿已画好的钟,反映结构能力;总分16分。在90例(轻度AD患者45例和正常老人45名)样本中,上述二种画钟得分与MMSE的相关性分别为0.82和0.85;能区分83%的AD患者与正常老年人,并能区分92%的伴有和不伴结构损害的AD患者。

    “7 min神经认知筛查量表”[5]由线索回忆、类聚流畅性、时间定向(用Benton时间定向测验计分法)及画钟测验(在空白纸上画)组成,耗时7 min许,重测信度0.91,施测者之间信度0.92,根据受试者在这4个项目的得分代入其Logistic回归方程,诊断AD的敏感性为92%,特异性为96%。

    二、 综合的认知筛查量表(shorter batteries of neuro- psychological tests)

    题量较大,分析指标除了总分,还有5~16个代表不同认知领域的因子分,其优点是可以绘制个体认知剖面图,不仅用于识别轻微神经心理损害,较细致地评估认知损害的严重度,对区分认知损害的不同病因也有一定的甄别作用,为诊断和治疗提供更多的指导。一般需要经过严谨训练的神经心理学专家对结果进行解释,缺点是根据不同教育程度和社会文化背景的常模不易获得。

    1.Mattis痴呆评定量表(DRS)[6]:5个因子分是(1)注意:数字顺背与倒背、完成两个连续指令;(2)启动与保持:命名超市品种、重复一系列音节的韵律、完成两手交替运动;(3)概念形成:项目设计与WAIS的相似性分测验同理;(4)结构:模仿平行线、四边形内的菱形;(5)记忆:5个单词组成句子的延迟回忆、图案回忆等。总分144分,耗时30~45 min。是较早的对额叶和额叶-皮质下功能失调敏感的评定工具,有常模资料。

    2.Alzheimer病评估量表(ADAS)[7]:包括认知行为测验(ADAS-cog)和非认知行为测验,认知行为测验包括定向、语言(口语理解和表达、对测验指导语的回忆、自发言语中的找词困难、指令理解、命名12个真实物品与5个手指)、结构(模仿圆、2个交错的四边形、菱形、立方体)、观念的运用、阅读10个形象性词语后即刻回忆3次的平均数与12个形象性词语的再认,共11题,费时约15~20 min,满分70分。对AD组,施测者之间信度为0.99,间隔1个月再测相关性0.92,正常老人组则分别为0.92与0.65。AD患者组在ADAS-cog 的每一个项目均显著差于正常匹配组的表现。未经治疗的中度AD患者每年ADAS-cog总分下降7~10分。通常将改善4分作为临床上抗痴呆药物显效的判断标准。ADAS-cog对极轻度和极重度的患者不够敏感。

    3.神经行为认知状态检查(NCSE)[8,9]:包括定向、注意(重复数字)、语言(理解并执行简单和复杂的指令、背诵句子、看图命名)、结构(Koh积木测验)、记忆(4个单词)、计算、相似性(对抽象问题的理解)、判断力(日常生活行为的合理推断)等8个因子。费时15~30 min。Osmon于1992年在脑卒中患者应用NCSE,发现语言分在左半球病灶者损害更严重,结构分在右半球病灶者损害更严重。根据其总分和因子分剖面图未能有效区分AD与血管性痴呆(VD)。

    4.高敏感认知筛查量表(HSCS)[10]: 5个因子是(1)记忆:长句记忆、词语联系学习、长句延迟记忆、词语延迟记忆;(2)语言:复述、命名、阅读、书写、流畅性;(3)视觉空间能力:采用Bender-Gestalt测验、Woodcock-Johnson心理教育量表;(4)注意力:交替加法、听数扣桌;(5)自我调控能力:相反反应、句子结构。费时约20 min,施测者之间信度为0.98,再测相关性0.72~0.98,能正确区分93%神经精神疾病患者的正常和异常认知功能。

    5.认知能力筛查量表(CASI)[2]:美国加州大学李眉教授于1987年将MMSE增加题数和项目,修订为3MS。CASI根据3MS的试用效果编制,包括定向、注意、心算、远时记忆、新近记忆、结构模仿、语言(命名、理解、书写)、类聚流畅性、概念判断等9个因子,共20题,费时15~20 min,间隔1个月重测信度为0.92。CASI总分100分,得分可换算为MMSE、HDS-R的分数,有中、英、日、西(班牙)等不同语言版本,可用于不同文化背景的比较,已在美国、日本和我国香港、台湾、上海等地得到应用。作者将时间定向、类聚流畅性、即刻与短时听觉词语记忆组成CASI简式,其敏感性和特异性甚至高于MMSE和HDS。

    6.跨文化认知检查法(CCCE)[11]:CCCE减少文化背景和教育水平差异的措施有:排除仅在某一种文化环境中适用的题目;命名时摆上实际家庭用品。CCCE包括注意(数字广度)、视觉空间(结构模仿)、语言(复述、命名、理解指令、流畅性)、词语记忆(单词学习和回忆及言语回忆)、视觉记忆(结构回忆)、近时记忆(定向)、抽象思维及精神运动速度等8个因子。CCCE曾在美、日、关岛3种不同文化背景中应用,费时约20 min,其总分与HDS的相关性为0.82。严重度匹配(即MMSE总分与CCCE总分无显著差别)的AD与帕金森病所致痴呆患者的CCCE因子分比较,发现前者精神运动速度减慢显著轻于后者,而定向、词语记忆、抽象推理等因子显著重于后者。

    7.快速认知筛查测验(QCST)[12]:包括定向、注意、词语即刻记忆、词汇、命名、相似性、类比、心算、笔算、词语延迟回忆、新知识记忆、视觉注意、结构、物品识别、几何图案、知觉合成、视觉延迟记忆等17个因子。共78题,费时15~30 min。前11个因子分为语言分,与WAIS-R的语言分显著相关(r=0.81);后6个因子分为非语言分,与WAIS的操作分显著相关(r=0.74)。

    三、 研究用AD记忆功能测验

    1.California词语学习测验(CVLT)[13]:以4种语义类别(如花朵类、国名类),每类4个名词(如牡丹、巴西等)共16个词语随机呈现为材料,要求受试者听完后立即回忆,全部词语重复学习5次,而后给予另外16个词语,也要求立即回忆,再自由和以类别为线索回忆学习过5次的16个词语(称为“短延迟回忆”),予非言词测验间隔20 min后,对第1组16个词语作自由和以类别为线索的回忆(称为“长延迟回忆”)及再认。分析指标包括:语义串连;首因和近因效应(primacy and recency effects);学习速率;5次学习重复词语数;前摄和倒摄干扰(proactive and retroactive interference)作用;短和长延迟记忆储存;插入错误和重复数;再认鉴别力等。有26个记忆变量的常模资料。其中对AD识别敏感的指标有:5次学习的总回忆数;语义串连程度;长延迟回忆储存百分比;线索回忆错误数。CVLT能有效区别AD与严重度匹配的亨廷顿病、柯萨可夫综合征所致认知减退。

    2.三维语义记忆测验[14,15]:选择12种动物按训养-野生、食肉-食草、体小-体大三个维度分类,每3只动物1组,共122组,要求受试者指出每组中哪2个更相似,应用路径分析,发现AD患者语义记忆的组织结构和层次遭到破坏。另外,AD患者在组织语义网络时倾向于具体信息(如大小维度),而正常老人强调抽象知识(如训养-野生维度)。该测验亦可用于判断AD严重度、预测认知减退速率(与DRS总分变化的相关性为0.84)。

    3.韦氏记忆测验修订版(WMS-R,1987)[13]:在1945年开发的7个分测验的基础上增加了6个分测验,包括经历、定向、心智、图形记忆、理解记忆Ⅰ和Ⅱ、对称绘图Ⅰ和Ⅱ、听觉词对联想学习Ⅰ和Ⅱ、视觉再生Ⅰ和Ⅱ、数字广度和视觉记忆广度(Ⅰ为即刻记忆,Ⅱ为延迟记忆)。理解记忆的故事也作了更新。取消了单一的记忆商指标,通过因素分析,获得了5个合成标准指数:一般性记忆指数、注意集中指数、言语记忆指数、视觉记忆指数和延迟记忆指数。其言语记忆指数与CVLT 5次回忆总分的相关性为0.91,有常模资料。尽管它比原版本更能反映各种不同的记忆成分,但依然是不全面的,自传体记忆、线索记忆、再认记忆以及内隐记忆(启动效应、动作技能学习等)没有得到应有的评价。但WMS-R对Alzheimer病的早期诊断和鉴别诊断相当敏感。

    四、AD诊断用认知功能测验[16]

    与第一阶段即筛查阶段要求具有较高的敏感性不同,第二阶段即确诊阶段要求有较高的特异性(更少假阳性错误)。 美国Alzheimer病联合登记处(CERAD)在80年代后期,制定了一套标准化的AD诊断用神经心理测验方法,并有常模资料。测验包括(1)言语流畅性测验;(2)Boston命名测验;(3)词表记忆与再认(10个单词反复阅读、回忆3次,10 min后回忆与再认);(4)结构测验;(5)Shipley-Hartford单词表;(6)词语配对联想学习测验;(7)Nelson成人阅读测验(用于评估病前智力功能);(8)连线测验A与B;(9)手指敲击测验;(10)画钟测验。目前有关AD的研究论文有不少采用了这组评定工具。

    五、AD认知量表的应用简介

    1. 早期诊断[17,18]:AD最早主要是海马病变所致记忆缺损,接着是大脑皮层病变,不仅导致记忆恶化,而且其他认知功能如语言、空间结构能力亦受到损害。Almkvist[17]总结了1996年之前有关临床前与早期阶段AD患者认知功能的资料,临床前阶段即在作出AD临床诊断前数年通常出现情景记忆缺损,可由CVLT、WMS-R等评定;临床早期阶段认知损害评定除了这2个测验,还有反映语言、视觉空间能力和执行功能的相似性测验、类聚流畅性测验、Boston命名测验、词汇和理解测验、Rey-Osterrieth复杂图形测验、积木测验、迷宫测验、连线测验、Raven推理测验和Wisconsin卡片分类测验等。反映程序记忆的旋转子追踪学习测验、镜像阅读测验、不完整图片理解测验在AD早期阶段无损害。反映注意力的数字符号测验、连线测验、Stroop测验、反应时间测验、数字广度测验、Corsi积木扣击测验等在AD早期阶段有可疑损害。Albert指出,CVLT延迟记忆得分、WMS的图片即刻回忆、连线测验B的完成时间是AD认知损害最有意义的预测因子。

  2.疗效评价[19,20]:在乙酰胆碱酯酶抑制剂特可林(tacrine)、velnacrine 、毒扁豆碱(physostigmine)、多奈哌齐(donepezil)和rivastigmine治疗轻-中度AD的大样本、多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验中,疗效评价均采用MMSE、ADAS-cog分测验和临床晤谈总体印象量表。Arrieta等[20]总结1981~1997年公开发表的49篇特可林治疗AD的论文,应用的评定工具为:MMSE 16篇,ADAS 4篇,3MS、CASI、AVLT等均有报道。

    六、几点说明

    1. 上述量表对于确定痴呆的病因即鉴别诊断方面作用有限。

  2. 从55或60岁开始纵向随访认知功能十分重要,尤其是教育程度比较高的老人。

  3. 认知评定只能作为AD诊断的辅助工具,临床诊断必须结合日常活动能力量表、非认知行为问卷、总体严重度量表、照料者负担量表及脑影像学、电生理学、生化学检查结果,最后确诊依赖于随访和病理检查。

  4. 躯体状况不佳、情绪障碍、意识不清、受试者不配合等都可以影响认知检查结果。

  5. 时代在发展,人口的年龄结构和老人素质处在变化之中,对认知功能的认识也在深化,故评定工具也需要不断修订以适应新的要求。由于知识产权等原因,上述大部分测验没有引进。我们介绍这些评定方法,供国内同道在量表编制与使用时参考。

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