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【摘要】  通过分析《伤寒论》第338条原文涵义、乌梅丸制方原理及有关证候表现,说明蛔虫内伏或寒邪内侵,下(肠)寒上(胃)热(下寒为本),正气虚损为乌梅丸证主要病因病机;除热止烦,祛寒温阳,补虚缓图,或驱蛔或止利为乌梅丸主要组方思想;“脉微而厥”、“时烦”,以及“吐蛔”或“久利”为乌梅丸临床使用指征。

【关键词】  伤寒论;乌梅丸;方证分析

          《伤寒论》中有关乌梅丸的论述共1条,即第338条:“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”下面将从本条原文入手,探析乌梅丸方证之本义。

  1  原文析义

    “伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。”此处“脉微而厥”,既可见于“脏厥”,亦可见于“蛔厥”。“肤冷”,是指营卫衰败,致全身皮肤皆冷,实为后天之气将竭之兆。躁,肢体躁动不宁,表述外在的动作状态[1],单独出现多提示神志不清。若因于寒者,为阳虚阴盛或有阴无阳之危候。如“伤寒,发热,下利,厥逆,躁不得卧者,死”(344),“少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死”(298),两条均现厥逆、躁动,属虚阳浮越,阴阳即将离决之象,故“死”不治。对于同样出现厥、躁且伴见肤冷之“脏厥”,业已无力挽回,仲景亦未示方施治。对照第343条,若“六七日”,“烦躁”而无肤冷之时,尚可用“灸厥阴”以期厥还病退。“蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止。得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。”此处说明除“脉微而厥”外,“蛔厥”还应表现有“吐蛔”、“时烦”之症。蛔为阴虫,寄生肠中,既可耗损局部之阳气致阴盛生寒,又能摄取水谷之精微使气血匮乏。“下益寒,上益热”,蛔“遇寒则动”,“上入其膈”(上属阳位;膈当指胃),神明被扰,“故烦”。烦,心烦意乱,表述内在的情志状态[1],单独出现多指邪气不甚。蛔入膈就阳(亦可因他阳施救),“得温则安”,故“须臾复止”,“病者静”,如此反复,可加重阳虚生寒。此处之“脏寒”当指“肠寒”为是。食之气味亦蛔之所喜,故“蛔闻食臭出”。蛔动则“又烦”;蛔欲得食而更上行,胃失和降,胃气上逆,故“呕”、“自吐蛔”。“蛔厥者,乌梅丸主之。”蛔厥表现为但烦不躁,且烦有暂安时,亦无肤冷之症,“确与这脏厥差之千里”,“蛔厥者,那是能治的”[2],故仲景示“乌梅丸主之”。此处以“主之”表述,“提示其方证相应关系的紧密程度”[3],说明乌梅丸为治疗蛔厥之主方。

    “又主久利。”此处“又”字尤须详察,其意大概有二:一是乌梅丸为仲景所创,主治蛔厥,又可治久利,或又主久利为后人添加;二是乌梅丸非仲景所制,在仲景之前乌梅丸主治久利,仲景用之治蛔厥。但无论哪一种情况,仲景用乌梅丸之本意都应是治“蛔厥”,而绝非治“久利”。

  2  制方分析

    从第338条有关“蛔厥”叙述来看,下(肠)寒上(胃)热,且以下寒为本,正气虚损是其主要病机,故治宜温阳祛寒,除热止烦,驱蛔补虚。方中乌梅,味酸气温平,“能敛浮热”(《本草经疏》),“主下气,除热烦满,安心”(《神农本草经》),醋渍以增其酸味及“杀邪毒”之力,重用为主药。黄连,味苦气寒,降“热气”(《神农本草经》),“治烦燥恶心”(《药类法象》);黄柏,味苦气寒,主“肠胃中结气热”(《神农本草经》),上二药共助乌梅除上热,止烦满,降逆气。上热实由下寒引起,而“清上热,正所以救下寒也”。干姜,味辛气温,主“温中”(《神农本草经》),“通四肢关节”(《药性论》),“治沉寒痼冷”(《药类法象》);附子,味辛气热,主“邪气,温中”(《神农本草经》),“脚疼冷弱……心腹冷痛”(《名医别录》);细辛,味辛气温,“主温中,下气”(《名医别录》),“安五藏六腑”(《药性论》);蜀椒,味辛气温,“主除五藏六腑寒冷”,“杀虫、鱼毒”(《名医别录》),《本草图经》谓:“椒气下达,饵之益下,不上冲也”;桂枝,味辛气温,主“温筋通脉”(《名医别录》),“去冷风疼痛”(《药性论》),上五药温阳散寒,下气降冲,通脉除厥,蜀椒兼以杀虫。人参,味甘气微温,主“补五脏,安精神”,“除邪气”(《神农本草经》),“肠胃中冷”(《名医别录》),“止呕逆”,“止烦躁”(《海药本草》);当归,味辛甘气温,“止呕逆,虚劳寒热”,“下肠胃冷,补诸不足”(《药性论》),上二味药补益不足,兼祛寒、止呕、止烦。其中,使用较重剂量之黄连、干姜,意在苦降辛开,升降气机,再加丸以米饭、蜜,可以调和中焦,补虚安中。诸药相伍,共奏温清并用,邪正兼顾之功。
   
  厥之因在于蛔之扰,驱蛔才可真正救厥。但全方药物仅有蜀椒具杀虫之效。《金镜内台方议》谓:“以其蛔虫为患,为难比寸白虫等剧用下杀之剂,故以胜制之方。”《伤寒缵论》谓:“盖蛔闻酸则定,见辛则伏,遇苦则下也”,这已成为现行《方剂学》教材解释本方治蛔之定论[45]。又《伤寒寻源》谓:“此方主治蛔厥,其妙处全在米饭和蜜,先诱虫喜,及蛔得之,而乌梅及醋之酸,椒、姜、桂、附及细辛之辛,黄柏、黄连之苦,则蛔不堪而伏矣”,《汉方简义》亦谓:“渍梅以苦酒,为丸以蜜者,因蛔性畏苦辛而喜酸甜,即投其所好,引入苦辛以杀之也”,真可谓要言不繁。蛔厥是因蛔虫导致阳气衰微的慢性虚损性疾病[6],难用“下杀之剂”,宜“以胜制之方”,另采用米饭、白蜜为丸,少与渐加的用药方法,是为缓驱蛔虫而设。因此,《方剂学》教材将本方归入驱虫剂是比较妥当的。

  3  证候辨析

    “脉微而厥”,因于下寒。“厥”者,“逆气”也,故又称“厥逆”。“脉微”为阳虚,即阳虚不能鼓动脉气。而阳虚不能温达四肢,“阴阳气不相顺接,便为厥”。但此处的脉微当指脉微微而动、而续,不是“脉微欲绝”。“时烦”,因于上热。烦字从火属热,热则烦。烦和躁是两个不同的症状,“心中郁热不安为烦,手足扰动不宁为躁”。本方证“时烦”因于邪扰,即烦一会发作,一会息止,反复出现。第289条“时自烦”因于阳复抗邪,与本症不同。蛔伏或久利致下寒而上热,故烦常发于蛔动或利前,止于蛔静或利后。“吐蛔”,为乌梅丸证特征性症状之一。“蛔厥者,其人当吐蛔”,明示是否吐蛔可区别蛔厥与脏厥。蛔虫寄生肠中,畏寒就温,上行入胃,若遇食气则可再上而从口出;肠胃以通降为顺,蛔虫滞留肠胃,气机壅塞,亦可致逆上而呕。“常自吐蛔”说明素有虫积,且蛔之数量较多。又《金匮要略》谓:“腹中痛,其脉当沉而弦,反洪大,故有蛔虫”,那为何本方证伴见“脉微”呢?二者虽都会有吐蛔之象,但蛔虫腹痛是为急症,而蛔厥时烦是为缓疾。所以,有人将蛔厥证等同于现代医学之胆道蛔虫症,这是不清楚仲景此方原非为治疗急症所设[6]。

    对于“久利”,仲景未予详述,须与“蛔厥”参看。本方证“久利”因于寒邪内侵,而“久利则虚”,又可加重下寒;寒甚逼阳上越,则可化热;正虚邪盛,寒热错杂,可致气血不和。正如《伤寒尚论辨似》所谓:“利起本寒,成于化热,始于伤气,久则脱血。”又方取丸剂,“丸者缓也”,表明“久利”亦须缓治。

    综上所述,《伤寒论》乌梅丸方证的主要病因为蛔虫内伏或寒邪内侵,病机为下(肠)寒上(胃)热(下寒为本),正气虚损,兼心神被扰,胃气上逆。“脉微而厥”、“时烦”为必有症状,“吐蛔”或“久利”为特征性症状。乌梅丸方意主要为:乌梅、黄连、黄柏除上热以止烦降逆,兼安蛔、下蛔,止利;干姜、附子、桂枝、细辛、蜀椒祛下寒以温阳救厥,兼伏蛔,止利;人参、当归补不足,兼祛寒;米饭、蜜为丸和中补虚,缓图收功。

【参考文献】
  1]李心机.伤寒论通释[M].北京:人民卫生出版社,2003:330.

  [2]胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].北京:学苑出版社,2008:488.

  [3]刘华东.《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤方证探析[J].国医论坛,2006,21(2):5.

  [4]谢鸣.方剂学[M].北京:人民卫生出版社,2002:437.

  [5]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2003:346.

  [6]曲夷.《伤寒论》乌梅丸方证辨识[J].山东中医药大学学报,1998,22(6):425.

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