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道德风险行为与寿险核赔的应对措施
摘 要 核赔是保险业务处理的最后一个环节,道德风险行为是寿险核赔面临的一个重要问题。本文分析了道德风险行为的表现形式、特点及其不良影响,提出了寿险核赔的应对措施,即加强企业内部管理,提高核赔人员素质,加强核赔调查和加强外部协作与同业间协作。
  关键词 道德风险 寿险 核赔

  道德风险,又称道德危险,是一种无形的人为危险。寿险理赔中的道德风险行为是指:投保人(被保险人)在购买保险时,抱着赢利或赌博(非规避风险)的主观心理态度,采用隐瞒、欺骗或其它故意不实告知的方式和手段,获取保险理赔金的种种违反社会公德和法律规范的行为。
  道德风险行为涉及的保险金给付额高,在寿险核赔中非常典型,容易使保险公司陷入财务和法律上的困境,社会负面影响极大。针对道德风险行为的特点采取一定的核赔措施是十分必要的。
1 道德风险行为的表现形式
1.1 投保人、被保险人和受益人的欺诈
  在实务中具体表现通常有以下几种:
  ①以欺骗方式投保。例如有许多投保人在事故或疾病发生后才购买保险,并采用隐匿病情、替身体检等方法通过核保这一关。
  ②编造或夸大事故。在事故发生后,以伪造、变造有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因、夸大损害程度,以及隐瞒事故的有关重要信息等方式,来谋取保险金。例如,在保险合同生效后两年内被保险人自杀,属除外责任,然而索赔时,投保人一方可能隐瞒实情,以意外事故向保险人申请索赔。又例如投保人一方伪造死亡证明、捏造死亡事故来获取保险金。
  ③故意制造保险事故。例如,为取得保险金伪装被第三者袭击,伪装失足溺死、摔死,伪装交通事故死亡,伪装中毒死亡,伪装海难死亡、伪装失火死亡,伪装自然死亡,伪装自杀死亡等;采取自残方式谋取保险金,如轰动全球的台湾地区的“金手指”保险欺诈案就是典型的例子。
  ④其它欺诈方式。如就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔等。
1.2 市场营销人员的欺诈
  由于保险公司面临着内外双重压力,致使许多公司以业务多少、保费收入大小论英雄。出售保险的营销人员为了取得更好的业绩,可能即使知道投保人投保的动机不正,也故意“视而不见”。另外,有少数业务员还与投保人、被保险人或受益人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。
1.3 医疗机构的欺诈
  如提供错误诊断,增加治疗费用,延长医疗时间或频率;与被保险人勾结,拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。
1.4 保险公司内部职员的欺诈
  主要有:有意错算保险金,挪用差额;拖延保险金给付以自行占用;接受贿赂,不公正地处理投保或赔案,将有关核保核赔的信息提供给进行欺诈的人。
2 道德风险行为的特点及其影响
  道德风险行为属于欺诈行为,具有以下特点:“保险事故”的发生距保险合同生效日非常接近。许多道德风险行为申请的保险理赔,在保单生效后10天以内就开始“出险”;投保金额高,投保险种、份额多,或多家公司投保;投保人提交的理赔申请资料不完整,或有关收据有涂改、变动,甚至有些内容前后矛盾。
  道德风险行为对保险公司乃至整个保险行业都有着极大的负面影响:
  ①影响保险最大诚信原则的履行。最大诚信原则是保险活动中最基本的原则之一,其含义是指保险双方在签订和履行保险合同时,必须以最大诚意,履行自己应尽的义务,互不欺骗和隐瞒,恪守合同的认定和承诺,否则,保险合同无效。
  ②影响到寿险核赔处理的效率和服务。由于有这些道德风险行为的存在,在实际核赔处理时,只能将所有的案件一视同仁对待,详细考查。这样的结果使保险人收集处理信息的成本增大,核赔处理的整体效率降低,同时也降低了投保人对核赔服务的满意度,使保险人受到社会上“投保容易理赔难”的责难,影响了服务水平的提升。
  ③危及保险业的健康发展。道德风险行为使许多保险公司陷入巨大的财务损失和法律纠纷当中,既影响了公司自身的发展,又影响了保险公司在公众中的形象,缩小了保险公司自身发展的空间,道德风险行为已成为保险业面临的严重问题。
3 寿险核赔工作的应对措施
3.1 加强企业内部管理
3.1.1 改进企业内部管理制度
  保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低,许多理赔案件的发生,就是由管理上的漏洞造成的。例如,在一些体检中,如果保险公司内部对体检没有严格的规定和制度,对前来参加体检的客户身份未进行有效的确认,很容易出现冒名体检的现象,使一些健康状况较差的客户被承保进来。在赔付时,如采取大额赔款上门服务制度不仅可以防止一些非法分子冒名索赔,还可以扩大公司的影响力,树立良好的形象,有利于公司的长远发展。
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