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卖方医疗市场中健康保险的专业化发展之路
[摘要]在基本医疗保险与卖方医疗市场的博弈中,医疗机构一直掌握着主动权。借鉴基本医疗保险十余年所走过的曲折道路,专业化的健康保险公司发展之路必须规避医疗信息不对称带来的道德风险,同时还要在同业竞争中面对创业和展业过程中的一系列困难。健康保险业要历经起步、健康资源整合和稳定发展三个必然的历程而成熟。专业化的健康保险经历发展壮大之后,会衍生出重要的、专业化的医疗行为监理职能。

  [关键词] 基本医疗保险;专业化健康险;卖方医疗市场;信息不对称

  一、基本医疗保险与卖方医疗市场的博弈

  (一)卖方的我国医疗市场

  由于我国医疗资源短缺和布局不平衡,也由于医疗技术的专业性和治疗结果的不确定性所形成的供需双方的信息不对称,导致了我国医疗卖方市场的现状。乡镇医疗资源匮乏,城镇医疗诚信缺失。公立医院以乏力的行政框架管理商业化运作的医疗流程。在这样的机制下,医疗工作缺乏执行质量标准的驱动力。比如:合理用药,特别是抗菌素的合理使用,是有严格的规范可循的。但是,因为监管乏力,在经济利益的驱动下,弃标准于不顾的现象还是存在的。目前最有力的监督就是患者或者家属所提起的为数稀少的诉讼。虽然各地政府以管理者的身份进行了诸多的努力和尝试,但是因为不涉及技术层面,没有从医学专业的角度与医疗行业进行信息对称的博弈,所以难以取得显著成效。

  (二)基本医疗保险与卖方医疗市场的博弈

  作为社会保障重要组成部分的基本医疗保险,对医院的医疗行为所进行的有力约束是前所未有的。基本医疗保险的管理手段已经超越了一般的医疗卫生管理的限度,它从医学专业层面上对医疗行为进行了一定程度的解构,从而制定了从病种定额拨款到药物品种限制,从大病统筹到治疗项目分类给付方式,从宏观管理到微观控制一整套的医疗保障管理机制。这样的管理机制对医疗行为形成了有效的约束。但是,由于没有深入到医学领域的技术底层,医院仍然存在着明显的信息优势。所以,在这样的基础上形成的医保政策仍然难以抗衡院方的灵活对策。医院可以凭借信息不对称的优势对患者进行医疗项目诱导消费,甚至支配患者的医疗项目选择行为。比如,医院提供更多的自费服务项目让患者选择,限制基本医疗保险承担的支付项目的选择,从而达到减少支出增加结余的目的。有些不法的医院甚至对参保病历进行技术处理,从而获取额外的医疗拨款。

  此外,医疗资源的不合理配置使医院的卖方市场有了获得超额利润的特权,也使基本医疗保障的政策在一定程度上失效。当基本医疗保险限定病种治疗金额的上限时,医院就深挖它的下限,使得下限不是零而是负数。在几乎所有的大型医院,基本医疗保险参保患者办入院手续之前都必须先自己掏腰包进行上千元的检查,在基本医疗保险与卖方的医疗市场博弈的过程中,主动性一直掌握在医院一方。

  (三)基本医疗保险对卖方医疗市场的“撞击作用”

  我国的医疗事业从局部的公费医疗逐步过渡到局部的基本医疗保险,走过了十余年的漫长的医疗改革历程。媒体上说,医疗改革十余年基本上是不成功的,也有的说是失败的。客观地看,没有看到凸显的成就不等于没有成就。起码建立起了一个完整的基本医疗保障体系,尽管这个体系还没有覆盖到乡村,但是它的触角已经逐步向外延伸,逐渐有更多的人得到了医疗保障体系的呵护;尽管这个体系还存在很多亟待解决的问题,但是它的前瞻性和示范性在一定程度上代表了未来社会健康保障的发展方向。为什么人们身受医疗保障的庇护却难以叫出个“好”字?最为根本的原因不在医疗保险本身,也不在医院本身,更不在医疗资源紧缺本身。问题的本质在于民众的眼睛无法看懂医术本身,这就是医疗行业中供需双方的信息不对称。而基本医疗保险本身没有起到平衡信息不对称的作用,也没有形成使卖方医疗市场地位发生动摇的强大震撼力,它对卖方医疗市场的作用仅仅可以看作是一种引起一定震动的“撞击作用”。这也是当人们审视和评价十几年的医疗改革的时候感到不成功的真正原因。

  二、信息不对称在医疗问题上凸显

  在信息经济学中,经济主体所享有的私人信息对其理性决策具有重要作用。经济主体之间信息不对称的影响可以体现在两个方面,一个是道德风险,另一个是逆选择。道德风险的存在直接导致信息不利一方的风险加大,而逆选择同样让信息不利的一方在不觉中做出损己利人的决策。市场只有在信息对称的情况下才能达到最好效果。而目前我国医患之间的信息是高度不对称的。患者对各种治疗方式的效益与风险的了解通常要比医疗服务提供者少得多。缺乏医疗知识的患者对医生而言,处于明显的信息劣势。这种信息不对称一方面给医生带来了“开大处方”等牟利的机会,同时也给患者带来深度的恐慌和信任缺失。

  在信息不对称的前提下,作为医疗服务供给者的医院,既是医疗活动的决策者和执行者,也是医疗活动的获利者。当医院面临自身利益与患者利益的冲突时,牺牲患者利益巩固自身利益则是一件轻而易举的事情。当医院采取一系列诱导需求的手段来增加医疗项目或者延长治疗时间从中牟利时,患者可能正在那里真诚地道谢呢。信息不对称使得患者对自己的医疗需求无从判断和选择,只有毕恭毕敬地听从医生的推荐。诱发需求带来的医疗支出的上涨在世界范围内具有普遍性,这种“掠夺式”的医疗服务产生于这样的信息高度不对称的前提之下,更会在信息不对称中不断地发生。

  信息不对称在医疗问题上凸显,给患者带来了日益高涨的医疗消费,也给医疗保险带来了更大的道德风险。在患者与医院的博弈中,患者难免是输家。在保险公司埋单医疗费用的时候,也面临同样的命运。不过与个人相比,保险公司是更有实力的团队,同时它可能也有能力通过平衡信息不对称来改变博弈中的劣势地位。

  三、健康保险的专业化发展所面临的困难

  基本医疗保险是社会保障的重要组成部分,商业健康保险是不可或缺的补充。健康保险走向专业化发展的道路是保险市场发展的必然。看到我国健康保险的巨大潜在市场,各大保险公司都推出了健康保险产品。2006年仅上海一地就有23家寿险公司和22家产险公司同时销售他们的上百种雷同的健康险产品。总体来看,在市场争夺的竞赛中,老牌的保险公司的优势地位仍然是无可替代的。因为,那些新兴的专业化的健康保险公司正处在起步阶段,它们仅仅完成了“专门化”的过程,还没有来得及打造出专业化的产品和专业化的服务流程。从产品和服务上看,与非专业化的健康保险公司相比,没有“专业化”带来的任何优势。所以目前的专业健康保险公司面临着更多的困难。

  (一)面临新创公司的一般困难

  任何新创公司都要经历走人市场的过程,准客户要经过对公司和它的产品了解、接受和消费这样三个阶段才会成为真正的客户。客户对公司和产品需要了解,既要了解公司的产品,也要了解公司的服务,更要考察公司的信誉度。而这一切对于初创公司来讲比老牌公司有更多的困难。慎重的客户不但要了解目标公司的产品,还要进行横向比较和选择,如果没有更适合自己需求的产品,没有更具吸引力的产品内涵,客户更会认同老牌公司的产品。

  (二)专业健康保险公司还没有体现出真正“专业化”带来的优势

  “专门化”不等于专业化,专业化的健康保险市场需要专业化的产品设计、专业化的服务内容和专业化的技术保证。目前市场上健康险产品主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险,这些产品从本质上来说大同小异。从专业健康险公司目前首推的产品来看,也是以短期医疗险和意外健康险为主的。这些险种没有创新,湮没在同质的产品中很难对消费者产生特殊的感召力,加之公司初创,规模和影响力不足,展业会更加困难。专业健康保险公司的真正生命力就在于它拥有非专业公司不具备的专业化的产品和专业化的服务。

  1.产品缺乏和创新乏力

  健康险是市民最需要的险种之一,而目前我国的健康险产品研发落后,有效供给不足。因此,只有针对消费者健康保险的真正需求而设计的专业化的健康保险新品,才能成为驱动健康保险市场的动力。健康保险与专业性极强的医疗领域密不可分,它涉及到专业性极强的医学领域的深层知识,也涉及疾病发生发展的规律研究,更涉及到当前的医疗卫生体制和医院的经营和营利模式。而健康保险的经营决不是一张简单的保险合同加上履行合同的医疗费用报销。健康保险更是一种服务——保证健康的服务。因此,健康保障机制是健康保险运作机制形成的基础,也是健康保险新产品研发的基础。而我国目前的健康保障体系是一个近乎独立的王国,保险公司和医疗体系之间没有深度足够的合作机制。也就是说目前我国的健康险品种基本上在医院的势力范围之外打转。只有打造出具有专业水平的健康保险新产品才会显示出专业健康保险公司的优势。

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