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我国农村传统医疗保障制度存在的问题及对策

[摘 要]解决好广大农民的医疗保障问题,关系到我国农村的经济发展和社会稳定。目前我国农村原合作医疗制度已经衰退,农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决,政府的政策资源投入不足,农村医疗保障资金筹集困难,医疗保障制度覆盖率低,农村卫生资源配置不合理,农村医疗市场体系不完善。要建立新型农村医疗保障制度,必须建立长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制,举办多种形式的农村医疗保障制度,建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度。建立新型农村医疗保障制度的核心问题是要让该制度适应社会发展、符合民众需求、具备完善的制约和激励机制。

  [关键词] 农村医疗保障;资金筹措机制;卫生资源配置;医疗市场体系;医疗救助制度

  农村医疗保障制度是一项在政府和集体的帮助下依靠农村居民自身经济实力而建立起来的对农村居民健康状况进行保障的制度,它是农村社会保障制度的重要组成部分。作为人口众多的发展中国家和城乡分割的二元社会,我国对农民实施的社会保障主要立足于农民的自我保障。随着我国经济社会的不断发展,我国农村社会保障制度也必须随着我国的经济与社会的发展而发展,而作为其中重要一环的农村医疗保障制度的建设已经成为当今亟待解决的问题。

  一、我国农村传统医疗保障制度存在的问题

  目前,我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期,它所面临的形势非常严峻,具体来说,存在以下一些主要问题:

  (一)原农村合作医疗制度的衰退

  原农村合作医疗是人民公社社员依靠集体力量,在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗体系,是社员群众的集体福利事业。建国后,我国政府十分重视农村卫生工作,农村逐步建立了三级(县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室)卫生服务网络,基本解决了农村“缺医少药”的问题。另外,从20世纪50年代中期开始,部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资,为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障体系。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合,在农村地区经济发展水平较低的条件下,基本上解决了农民看不上病、看不起病的问题。我国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁,这一巨大成就的取得,为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。

  然而,从20世纪80年代农村经济体制改革以来,农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济体制的解体,原有农村合作医疗制度所赖以生存的经济基础不复存在,于是农村合作医疗事业发生了大幅度的滑坡,到1996年,全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。绝大部分农民失去了医疗保障,退回到家庭保障状态。

  (二)农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决

  改革开放以来,尽管各级政府为恢复合作医疗体系做出了很大的努力,但是成效不大。1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%,其中合作医疗的比重仅为6.5%,与80年代末的5%相比,有一定程度的提高,但与 70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比,有很大差距。这说明合作医疗的作用大大下降,相当规模的农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障,不得不恢复家庭保障和自我保障。1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%,农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。通过上述数据的分析可以得知,我国农民基本医疗保障的问题很多,局势严峻,未来一段时间必须通过各个方面的努力加大对农民基本医疗保障问题的重视,尽快促进新型农村医疗保障制度的建设,促进我国社会的和谐发展。

  (三)对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足

  一项社会政策出台之后,需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲,政策资源主要包括人力、财力、物力等,其中最重要的是财力的支持。目前,农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入,尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论,但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少,卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长,但依然不足6%,且这一比例还在缓慢降低,远远不能满足社会的需要。同时,我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题,城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。

  (四)农村医疗保障所需资金筹集困难,医疗保障制度覆盖率仍然很低

  目前,农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金,主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区,地方政府财政困难,农村企业不发达,所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府财政紧张,导致对合作医疗的投入严重不足,财政投入启动资金缺乏,前期的医疗保障得不到很好保障,农民参保率不高,基金规模太小,医疗体系覆盖率偏低。自上世纪 90年代初以来,在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力,但是重建的合作医疗体系往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题,持续时间很短。所以广大农村地区合作医疗制度的覆盖率现在仍然很低,现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。

  (五)农村卫生资源配置不合理

  实行财政分级管理体制后,不仅对卫生院投入减少,也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督,原有的医疗卫生保健网功能减弱了,依照农村行政设置的医疗卫生网点中,有不少网点业务量不足。同时,县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出,造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外,还有计划生育站等机构,这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设,不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费,而且增加了不少非专业人员,提高了机构运行成本。

  (六)农民素质局限,文化于扰因素很大

  由于农民自身思想认识的局限性,看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低,也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与,这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者,往往又是家庭经济困难的人,造成合作医疗基金的资金到账率不高,使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群,合作医疗基金很难支持。
 (七)农村医疗市场体系不完善

  1.个体诊所遍地开花,由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压,乡镇卫生院大多门庭冷落,拖欠人员工资比比皆是。卫生院设备陈旧,设施不齐全,只能应付一些较轻的常见病。农民是小病上药房,大病上市医院。而个体诊所因为医疗成本低,行医准入门槛低,利润丰厚,纷纷涌人社会,现在个体诊所一个村三四个,一个乡镇七八个,甚至更多。

  2.个体诊所医药用品进货混乱,管理不到位,安全隐患多。个体诊所大部分从小的、不正规的药店进廉价药品、注射器、输液器、检验试剂,甚至购进国家明令禁止的疫苗,并高价出售。为应付检查,个体诊所只从正规药店进少量药品和医疗用品。此外,个体诊所多数没有行医许可证,而上级主管部门对违规经营者仅作罚款和没收器械等轻微处罚。

  3.医疗卫生知识水平低,技术设备落后。农村卫生院多数没有阅览室、图书馆,医务人员也不订阅专业杂志,医疗技术水平低下。而个体诊所医生更是胆大包天,唯利是图,“包治百病”。由于不少病人得不到及时、对症治疗,小病被看成大病,最后出现病危。有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀,做阑尾、胆囊的切除手术,这种乱医乱治的现象严重损害了广大农民的切身利益,对其进行整治已成为当务之急。

  二、我国农村传统医疗保障制度存在问题的原因

  (一)随着我国经济体制向市场经济体制转轨,农村医疗保障制度未能得到及时转变

  改革开放以来,农村家庭联产承包责任制的实行,瓦解了农村合作医疗体系所赖以生存的经济基础,导致了农村合

作医疗的大面积滑坡。时至今日,新型的行之有效的农村医疗保障制度尚未建立,这一切都是因为农村医疗保障体系的改革步伐没有跟上农村经济体制的改革进程所致。

  (二)农民认识观念上的误区和滞后

  农民普遍认为政府不会把农村医疗卫生问题作为当前的工作重点来抓,同时也不认为政府有能力解决农村医疗卫生保障问题,从而不能够积极主动地与政府部门进行配合,导致政府部门对农村工作效率低下,同时也影响到建设新型农村医疗保障制度的进程。

  (三)农村居民经济收入水平不高,个人在医疗保障上的支出能力较为低下

  巨大的就业压力、家庭压力和收入压力,以及对未来不确定性的压力,使得部分农民还不会在医疗保健方面投入很多。医药费用上涨幅度过快,医疗保障制度尚没有建立,农民绝大部分属于自费医疗群体的现实,使得农村医疗卫生服务的可及性降低,进一步制约了农村医疗卫生的发展。

  (四)农村地区落后的历史文化因素影响农民的就医行为

  传统的生活习惯在一定程度上影响了健康水平的提高。加上传统文化中讳疾忌医的习惯和中华民族隐忍的特征,在不威胁到生命的情况下,对疾病采取的是能忍则忍、能拖则拖的态度,另外各种各样的民间验方、处理某些疾病的约定俗成的方法,也在一定程度上影响农民的就医行为。

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