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医疗保险:中国现状、国际潮流及改革之路(中)
三、商业保险参与构建医疗保险体系是国际潮流

  在很多发展中国家,大部分人口(尤其是在农村地区)仍须自行承担医护费用。例如,在亚洲一些有大量农村人口的国家(如印度、越南等),直接支付为医疗费用的最主要来源。这些人口一般没有机会享受到职工医疗福利,也可能只获得少量由国家资助的医疗保健服务。见图5。

  风险分担及医疗保险已被认定为制定医疗保障制度的优先手段。根据世界卫生组织发布的《2000年世界卫生报告》,预付计划是筹资的最佳方式,而直接支出方式则带有累退性,成为卫生保障的一大障碍。各国卫生体系的经验显示,通过保险计划预先支付费用能提高卫生筹资系统的公平性。

  各国一致认同应扩大医疗保障中预付的比例。无论是通过税收或通过专门的医疗保险,预付模式均具备两大好处:第一,由于扩大了分散风险的单位,有效降低了个人承担的平均医疗卫生开支,提高了社会性经济利益,这是保险经济学的精髓所在。第二,预付办法本身具有福利再分配的优点,尤其在面临手术费等重大风险时,大部分家庭的财务状况会普遍恶化,分散风险机制可将部分财务冲击从病人转至健康人群,此时这种提高公平性的特点特别明显。

  (一)采取降低居民直接支出的策略

  要降低卫生保障系统中直接支出的比例,需要考虑两个问题。第一,要考虑是否在现有税收体系之外设立一个独立的医疗保险部门;第二,是否有必要设立一个由国家经营的保险主管机构,或依靠商业部门的能力和基础设施。,第一个问题是一个典型的公共财政问题:在财政收入中把医疗卫生开支独立核算是否有好处?统一收税与单独收取医保税之间的根本差别在于,后者可打破收入分配与支付水平之间的约束性联系,并允许宏观经济环境随着所筹集资金或可用资金总额而波动。

  就医疗保健而言,上述的特点尤有好处:卫生保健支出经常是反周期的。独立的筹资方案将能够保护医保体系免受财政状况恶化的影响。例如,20世纪80年代,英国经济的低迷表现对国家运营的国家卫生服务局(National Health Service)造成了强大的财政压力,国家卫生服务局最终由撒切尔政府进行了重大改革。另一个例子是以税收筹资的香港医院管理局,虽然早先被认为拥有健康的财政状况,但仍未能避免20世纪90年代末、本世纪初金融危机的沉重打击,引起要求改革之声。

  此外,独立的风险组合有助于确定适当的费率。在资金筹集方面,独立的医疗卫生保险体系可加强保费或缴款的流行病学基础。借此公众可以了解到医疗保健体系的单价,同时也便于对健康保险的不同选择模式进行较为专题的研讨或成本效益分析。

  在发展中国家,还需要考虑税收体系是否能够向社会有效征收资金,以及随后能否向提供医疗服务的机构支付医疗费用。关于这一点,世界卫生组织表示:“预付资金的办法(尤其是普通税项)对制度建设的要求非常高。作为筹集医疗资金的主要来源,普通税项要求政府有很强的收税或提取专款的能力。这通常与规范的经济形态相联系,而在发展中国家,非正规经济常常占主导地位。在经济合作与发展组织国家中,普通税项平均占国内生产总值的40%以上,而在低收入国家该数字不到20%。”(《2000年世界卫生报告》英文版第98页;笔者中译)

  (二)商业参与程度不断加强

  在一些国家,国营医疗卫生服务部门(如英国、东南亚)或社会保险(如日本、韩国)提供基本医疗服务,商业医疗保险占全国医疗保健支出的15%以下。这些商业医疗保险计划是自愿参与的,可让有能力的人群提升服务素质。另外,在美国(自愿)和瑞士(强制)等国家,通过税务激励和/或强制性参与等手段,商业健康保险成为医疗保障的主要工具,达到全民保障的目的。

  近年来,商业医疗保险已经引起许多政府的关注,部分原因是医疗成本持续上涨,导致公共资金承受巨大压力。在一些发达国家,商业保险市场已有能力建立二级医疗保险体系。在此体系下,那些有能力并愿意花钱的个人或企业,为享受更优质的医疗服务和医疗保障,可以在其基本的政府管控的公共医疗保障基础上,通过购买商业保险来补足那些公共计划中没有涵盖的健康保障需求。另外,在英国、爱尔兰和荷兰等多个欧洲国家,商业保险计划的主旨就在于有选择地承保外科手术和牙齿保健。见图6。资料来源:世界卫生组织;世界银行;瑞士再保经济研究咨询部

  在医疗改革中,商业保险公司的参与程度不断提高,这明显是一种国际大趋势。即使在亚洲,包括日本、台湾地区和韩国在内,国民医疗卫生保险体系看似难以维持下去。香港地区也建议推广商业医疗保险,使其成为医保体系的一个支柱,以控制公共医疗保健体系的财政问题。

  (三)建立多层次保障体系

  在考虑公共和商业机构的适当作用时,政府可以通过国家主导的计划,增加医疗保险的参保人数,但这未必表示这些计划须由国家经营。一般人以为社会保险是政府事务,但事实上在发达国家,商业保险公司也经营很多强制性保险计划。

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