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寿险理赔管理中的风险控制与风险防范问题探析
[摘要]寿险理赔风险管理应从传统的对理赔道德风险的重点防范转变为整体的理赔风险管理体系,通过该体系分层次、分险种、分流程的全方面风险管控,形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。在分层次的风险管控中,要形成政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的风险防范机制。

  [关键词]寿险理赔,理赔风险,风险管理


  一、寿险公司理赔风险管理的意义


  (一)加强理赔风险管理,是履行保险给付责任的保证


  理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺,履行保险合同义务的具体体现,也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险,既不惜赔,也不乱赔,才能保证理赔储备金充足,才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。


  (二)加强理赔风险管理,是保险企业创立品牌、健康发展的需要


  高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映,同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当,客户和市场反响会很大,对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了,可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心,使保险企业的无形收益增加,也可以赢得客户未来的更多支持,保险企业才能长期稳定健康的发展。


  (三)加强理赔风险管理,是规范保险经营的需要


  保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来,同时也增加了理赔风险。通过理赔,有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节,便于公司进一步掌握风险发生的规律,及时总结和吸取经验教训,更全面地做好事前预防工作,进一步降低事后赔偿的可能性。因此,对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏,是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。


  (四)加强理赔风险管理,防止骗赔和错误理赔


  加强理赔风险管理,才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失,同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展,制止保险骗赔案件的发生,已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。


  (五)加强理赔风险管理,推动保险法律、法规的完善


  法律是风险管理的制度基础,保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理,可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。


  二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题


  (一)理赔风险管理体系不健全


  1.风险管理人员缺乏


  既懂理赔,又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养,且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作,因此,很难掌握理赔风险发生的规律,为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。


  2.风险技术水平不高


  我国的寿险公司经营时间较短,最长的也仅有二十年的历史,理赔还远未到高峰期,各公司的赔付率指标都相对较好,因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响,也处于很低的水平,以至无法找到导致风险的关键,因而无法“对症下药”。


  3.风险管控措施缺乏或落实不到位


  对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法,导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施,也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时,阻力很大。在一些公司,风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。


  4.风险披露机制不健全


  信息披露系统尚未建立,各公司均不对外公布理赔数据,导致理赔信息不透明,无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行,导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务,部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。


  5.风险管理的法律基础不完善


  保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定,或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。


  我国的《保险法》还不完善,对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定,对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞,给后续理赔带来很多风险和纠纷。


  在国外,在可抗辩期间,只要保险公司查明真相,就可以拒赔保险合同解约,但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定,投保人不管是由于过失,还是故意甚至欺诈订立了合同,只要过了不可抗辩期间,即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定,加拿大的保险法律也有不可抗辩规定,但规定“若有欺诈行为,不论契约经过期间如何,均为可抗辩”,即只要是有欺诈行为的,就不适用不可抗辩条款。在我国,由于多方面的原因,有些投保人在签订保险合同时,会故意或过失未履行告知义务,隐瞒一些身体的异常情况,两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔,保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔,甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。


  (二)理赔内部控制不完善


  1.理赔制度建设滞后


  有些公司没有理赔制度文件,或理赔实践中出现新问题、新矛盾后,不能及时进行总结和研究,并进行相关制度文件的完善与修订,导致理赔制度不明确,工作规范缺失,在理赔过程中没有制度可依,随意性很强。


  2.理赔人员岗位设置不合理


  部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍,理赔与核保岗不分离,调查和核赔岗一人兼任,案件无法实行双人签批和调查,给假理赔提供了机会,也加大了理赔风险。


  3.理赔人员考核制度不健全


  有些公司对理赔人员没有考核制度,或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩,导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强,对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查,致使有利证据丧失,为道德风险的产生提供有利条件,也给理赔工作带来巨大困难。


  4.调查工作不深入


  调查分为生存调查和理赔调查。目前,我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任,调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上,手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录,但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题,需要根据实际情况进行综合判断分析的问题,不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据,否则会给保险公司带来大量的诉讼风险,增加保险公司的经营成本。


  5.对保险欺诈案的防范不足


  理赔风险的存在,会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择,使保险欺诈案件数量逐年上升。


  从保险业诞生之日起,欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示,国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%,平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展,保险公司业务范围不断扩大,保险欺诈活动也日益频繁。


  寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面:


  首先,投保人和被保险人或受益人一方的欺诈,这在日常的理赔案件中比较多见,其主要表现是:


  (1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症,或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。


  (2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下,谎报发生了保险事故,伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据,或者提供虚假证明资料,甚至制造意外事故,加害被保险人。


  (3)不具有可保利益。未经被保险人同意,投保以死亡为给付保险金条件的合同,或未经被保险人书面同意认可保险金额,涂改保险金额等。


  其次,保险从业人员的欺诈表现。主要表现在:


  (1)代理人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。


  (2)保险公司工作人员利用职务上的便利,制造假赔案,或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便,将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字,然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报,将给保险公司带来巨大的损失。


  上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性,以较小的保险费支出,骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象,保险公司的防范措施常常显得软弱无力。

(三)其它经营环节中潜藏的风险

  1.核保问题


  由于寿险市场的竞争压力,各公司的营销任务目标逐年增加,各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上,导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保,将大量不符合承保要求的风险也带进了公司,使保险公司的赔付率增加,对理赔造成了很大的风险隐患,严重影响了保险企业的利润和财务稳定。


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