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供给诱导需求:医疗改革中被忽视的问题
摘要:供给诱导需求是医疗服务的基本特征。供给诱导需求行为是医生的“技术专权”和制度互动的产物。结合我国普遍而严重的供给诱导需求现象,本文分析了我国医疗服务制度中存在的问题,在此基础之上,提出了激励型医疗服务制度建设的基本思路。

  关键词:供给诱导需求,医疗改革,医疗服务制度

  在传统经济模型里,消费者是最高统治者,消费者需求决定物品和服务的种类、数量。但是,医疗服务市场有需方被动而供方垄断的特殊性。由于患者对医学知识缺乏,只好把诊疗的决策权交给医生,医生既是顾问又是服务提供者,供方医生对医疗服务的利用具有决定作用,能左右消费者的选择。因此,如果医生具有自身经济利益,就可以创造额外需求,即供给诱导需求或供方创造需求。

  由此可见,供给诱导需求是医疗服务领域购买者和销售者互动过程,也是整个医疗服务领域中的重要特征。也许最为重要的是,医生能够诱导需求直接影响着医疗服务市场的竞争。这暗示着,尽管也有许多其他原因造成医疗费用增长,但是,“医生诱导需求的问题直指当今医疗政策主要争论的心脏。无疑,从供给诱导需求的形成和控制机制,反思我国医疗改革,可以更好地认识我国医改中存在的问题,并为未来的改革提供方向。

  一、我国医疗服务中的供给诱导需求

  (一)供给诱导需求的表现。

  所谓供给诱导需求,是指医疗服务主体(特别是医生)为了自身目的而在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的过度服务的行为。在我国,人们往往称之为过度医疗,或者过度服务。就供给诱导需求的表现形式,可谓五花八门。但目前主要表现为过度检查和过度用药。

  1.过度检查。过度检查被人俗称为“撒大网捕小鱼”或称“高射炮打蚊子”,它指的是这样一些现象:明明通过医生的临床检查就可以明确的诊断,却使用实验室检查;通过一项检查就可以明确诊断的问题,却采用了多种检查手段;可以通过简易的检查手段,却用了高级的、昂贵的检查手段;同时,对于转诊病人或者复诊的病人,还采用了重复的检查;等等。总之,这些检查没有必要,对于疾病的诊断而言,显得多余。

  卫生部规划财务司副司长于德志曾指出,“近两年医疗费用中增长最快的是检查费用,以每年20%以上的速度递增,每年有100多亿资金投入用于购买高精尖设备。”在检查费用持续增高的同时,各种检查的指针却被一再放宽。据雷海潮等人的一项研究证实:在CT使用中,有16.3%的检查是不必要的。这些患者本可以利用收费较低的检查而不会影响诊断质量。据统计,我国CT扫描检查显阳率仅为10%,而世界平均水平为50%。

  2.过度用药。过度用药主要指这样一些现象:本来不需用药的,却使用了药物;能用基本药物治愈的却使用了价高的新特药;一个疗程能够治愈的却开了几个疗程的药;本来药物可以治疗的却用针剂或用静脉输液代替肌注;等等。

  药物在医疗费用中的比例在1995、2000、2003、2004年分别占64.2%、58.6%、54.7%和52,5%。而在大多数国家仅有15%-40%。在过度用药中,最为突出的表现就是抗生素的不合理使用。据1997年一项全国性调查显示,我国一、二、三级医院住院病人抗生素使用率分别为90%、80%和70%,小医院中几乎所有住院病人都使用抗生素。WHO(世界卫生组织)同期数据是30%,美国20%。2001年全国感染监控网对178家医院截面调查,抗生素使用率达56.9%,住院病人抗生素使用率高达80%,其中合理使用比例<50%-60%。

  (二)供给诱导需求的危害。

  1.医疗费用增高。供给诱导需求的一个直接后果就是导致医疗费用增高。据卫生部《2005年中国卫生统计提要》显示,门诊人均费用从1995年的39.9元增加到2004年的117.7元。出院者人均费用则从1995年的1667.80元上升到2004年的4283.70元。而在卫生部属综合医院,2004年的门诊人均费用和出院者人均费用则分别达到子234.8元和12414.80元。

  在快速增长的、高企的医疗服务价格面前,多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗服务需求,出于经济原因很难得到满足,贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示:我国约有48.9%的居民有病不就医,29.6%应住院而不住院。医疗卫生支出已经成为了家庭食物、教育支出后的第三大消费。并且在很多地方出现了“因病致贫”、“因病致困”的现象,这与我国经济和人们生活水平的稳步提高,显得极不相称。这种现状使人们对医疗体制改革感到不满。

  2.医源性疾病增加。诱导需求产生的过度服务不仅浪费了资源,加重了患者负担,更可怕的是给人们的身体造成了伤害,产生各种医源性疾病。这种医源性疾病可以通过检查、用药等诸多环节发生。比如x线、同位素扫描检查等,均会对人产生放射性损伤;各种造影剂以及介入诊断使用的导管、插管、纤维内窥镜等,都可对人体造成伤害;就连普遍认为非常安全的B超检查,目前医学界也已经有人提出它可能给人体带来负面影响。

  就用药而言,也会产生医源性疾病,甚至导致死亡。据世界卫生组织公布的资料,在全球每年的患者死亡病例中,约有1/3是因药物不良反应引起的。《青年时报》2005年11月3日消息说,我国每年5000多万住院病人中,至少有250万人是因药物不良反应而入院治疗,其中50万人属严重不良反应,因此致死人数每年约有19.2万人,比各种传染病致死人数高出数倍,是每年交通事故死亡人数的2倍。

  总之,供给诱导需求不仅使医疗费用持续猛涨,并严重地损害了社会公平,给我国医疗服务保障体系的建设工作带来了巨大阻力。

  二、供给诱导需求的成因分析

  供给诱导需求是医疗服务领域的重要特征,但并不意味着在所有的制度环境中都会产生供给诱导需求问题。供给诱导需求的形成是由医患互动的特点和特定的制度相互作用的结果。

  (一)医患互动的特点。

  1.信息不对称。信息不对称是指在交易中,任何交易的一方比交易的另一方更了解该交易信息。尽管信息不对称几乎是所有交易活动中不同程度存在的一个共同问题,但是,在医疗服务领域,医生和患者之间的信息不对称可能比大多数别的交易活动更为突出。信息不对称在医生提供医疗服务过程中非常广泛而且重要,此类信息不对称深刻地影响着双方的行为。从患者的角度来看,就医过程中一个显著特征就是消费者对价格和产品的“无知”田。消费者的这种“无知”具体表现在:不知道医生的实际能力、水平和职业道德、收费价格、以及对疾病的诊断、治疗手段和效果等诸多专业领域。而与此同时,作为经过多年专业训练的医生,拥有比患者多得多的有关疾病、治疗方法、预期效果等相关知识。也正因如此,我们在生病之时才寻求医生的专业帮助,相信医生作出的诊疗决策,把疾病的诊断和治疗决策权委托给医生,怎么诊断、怎么治疗都听从医生的决策。

  2.医疗需求缺乏弹性。尽管医生拥有信息优势,可以不动声色地对患者进行诱导。但是医生能否成功实施诱导需求的行为最终取决于患者的同意并且购买。而患者做出是否同意医生的决策时所要考虑的重要因素就是医疗服务价格,面对着诱导需求产生的过高的价格,患者是否会接受呢?这涉及到医疗服务的需求弹性,而卫生保健需求弹性的核心是价格弹性闷。

  需求的价格弹性又称需求弹性,是指价格变动的比率所引起的需求量变动的比率。或者说,价格弹性乃是价格变动1%所引起的需求的百分比变化。与一般商品相比较,医疗服务的需求弹性非常小。一方面,与其他商品相比,医疗服务的替代品要少得多。另—方面,健康、减少身体痛苦和生存同别.的任何事务相比都具有特殊的无可比拟的价值。当患急性病、因病影响工作,或者疾病使人产生对死亡的恐惧的时候,健康就显得尤其重要。也正因此,为了治病,很多人倾家荡产也在所不惜。以至于出现了“因病致贫”、“因病致困”的社会现象。医疗服务的需求价格缺乏弹性的特点为患者接受医生的诱导需求也提供了必备条件。

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